Postpartale 1_V2.pdf

# De postpartale periode en fysiologische veranderingen De postpartale periode, ook wel kraambed of puerperium genoemd, omvat de periode na de bevalling tot 6 weken erna, waarin het vrouwelijk lichaam, inclusief de genitale tractus en andere orgaansystemen, fysiologisch terugkeert naar een niet-zwangere toestand. Dit proces van "ontzwangeren" is cruciaal en geen eindpunt, maar eerder een begin van herstel [3](#page=3) [4](#page=4) [5](#page=5). ### 1.1 Fysiologie van het kraambed: genitale tractus #### 1.1.1 Uterus Direct na de geboorte weegt de uterus ongeveer 1000 gram en is deze 15 cm groot, meestal ter hoogte van de navel. Er vindt een snelle involutie plaats van een abdominaal naar een bekkenorgaan. Aan het einde van de eerste week is het gewicht gedaald tot ongeveer 500 gram, en aan het einde van de tweede week tot 300-350 gram, waarna de uterus meestal niet meer voelbaar is. De duur van dit proces varieert individueel en kan verschillen tussen een eerste zwangerschap (primi) en volgende zwangerschappen (multipara), alsook tussen vrouwen die borstvoeding geven of niet [11](#page=11). Op de plaats van de placentainplanting bevindt zich een wondvlak in de cavum uteri dat aanvankelijk geen epitheellaag heeft. Dit wondvlak bevat necrotische weefselresten, bloed en decidua, wat resulteert in lochia. Re-epithelisatie vindt plaats na 7-8 dagen door proliferatie vanuit de klierbuizen, en na 10 dagen is de cavum opnieuw bekleed met endometrium. Het placentabed is na 6 weken normaal. Nidatie is theoretisch mogelijk na 4 weken. De baarmoederbanden (ligamenten) zijn uitgerekt en de uterus is hierdoor tot 6 weken na de bevalling gevoelig voor prolaps [12](#page=12). #### 1.1.2 Cervix De cervix scheurt direct na de bevalling vaak enigszins. Onmiddellijk na de geboorte is de cervix week, gekneusd en oedemateus, en oogt deze gestuwd door een grote vascularisatie. In de eerste dagen is de cervix open en doorgankelijk voor 2 tot 3 vingers. Na een week is de vaste structuur van de cervix opnieuw herkenbaar en is deze doorgankelijk voor 1 vinger. Het ostium externum (de mond van de baarmoeder) wordt spleetvormig, wat typisch is voor een multipara. Het ostium internum (de baarmoederholte) is direct na de geboorte dun en week, maar door de snelle contractie en retractie van de uterus is deze na enkele weken niet meer herkenbaar [13](#page=13). #### 1.1.3 Ovaria Bij vrouwen die geen borstvoeding geven, herstelt de normale hormonale cyclus zich na het wegvallen van de zwangerschapshormonen van de placenta. De menstruatie kan dan na 6 tot 8 weken optreden, met de eerste eisprong voorafgaand. Bij vrouwen die borstvoeding geven, zorgt de verhoogde productie van prolactine en de afname van gonadotropines (zoals FSH en LH) voor onderdrukking van de ovulatie. Dit effect is afhankelijk van het aantal voedingen en kan maanden aanhouden, maar borstvoeding is geen betrouwbare anticonceptiemethode [14](#page=14). #### 1.1.4 Vagina Direct na de bevalling is de vagina uitgerokken, oedemateus en staat deze open ter hoogte van de introïtus. Na één dag is de zwelling en opening minder. Binnen 3 tot 4 weken herstellen de rugae (plooien) van de vagina. Echter, de vagina en introïtus blijven wijder dan voorheen. Bij borstvoeding, door lage oestrogeenspiegels, bestaat er kans op atrofie en broosheid van het vaginale epitheel. De hymen is vaak gescheurd en heelt door littekenvorming met weefselaanhangsels [15](#page=15). #### 1.1.5 Perineum De spieren van het perineum en de bekkenbodem zijn uitgerekt en kunnen een drukkend of zwaar gevoel geven bij langdurig rechtop staan. Het herstel en het terugtrekken van deze spieren verloopt iets trager door de betrokkenheid van de ligamenten. Bewuste activatie van de bekkenbodemspieren bij inspanning of staan is belangrijk. Schaafwondjes en rupturen genezen doorgaans snel en goed. Pijnklachten kunnen voorkomen, met name bij een episiotomie en hechtingen [17](#page=17). #### 1.1.6 Buikwand De buikwand wordt slap na de bevalling. De spieren herstellen pas na enkele maanden, en vaak niet volledig. Een diastase (scheiding van de rechte buikspieren) en striae (striemen) kunnen aanwezig blijven [18](#page=18). ### 1.2 Fysiologie van het kraambed: buiten de genitale tractus #### 1.2.1 Urinaire veranderingen De blaas kan in de vroege postpartale periode hypotoon en oedemateus zijn, wat kan leiden tot extreme uitzetting. Vanwege pijn plassen vrouwen vaak beperkt, wat kan resulteren in urine retentie (bij ongeveer 4% van de vrouwen). De verminderde gevoeligheid van de bekkenbodem en het perineum kan soms leiden tot een verminderde mictiedrang. Er is een verhoogde kans op blaas- en urinweginfecties. Stressincontinentie is normaal in de eerste maanden en verdwijnt meestal, behalve in uitzonderlijke gevallen. Er is een verhoogde diurese tot 5 dagen na de geboorte om overtollig extracellulair vocht kwijt te raken [19](#page=19). #### 1.2.2 Hematologische veranderingen Het bloedverlies tijdens de geboorte is meestal zonder gevolgen door de hypervolemie tijdens de zwangerschap. In de eerste week na de bevalling treedt er een significante daling van het bloedvolume op, waardoor het hematocriet en hemoglobinegehalte stijgen. Het meten van Hb zonder klinische reden is pas zinvol na minimaal 24 tot 48 uur, aangezien het gehalte nog zal stijgen door toegenomen hemoconcentratie. Het opnemen van extra extracellulair vocht in de bloedbaan en een stijging van de veneuze toevoer leiden tot een verhoogd hartminuutvolume, wat zich uit in een verhoogde diurese en afname van het gewicht door vochtverlies. De stollingsfactoren dalen en de fibrinolytische activiteit neemt toe [20](#page=20). #### 1.2.3 Gewicht Direct na de geboorte treedt er een gemiddeld gewichtsverlies van 5 tot 6 kilogram op, bestaande uit het gewicht van de baby, placenta, vruchtwater en bloed. In de eerste week verliest de vrouw gemiddeld nog 2 kilogram door diurese. Op 6 weken na de bevalling is gemiddeld 3 tot 7 kilogram gewicht verloren. Ongeveer 28% van de vrouwen is na 6 weken weer op gewicht. Een gewichtsretentie van meer dan 4,5 kilogram na een jaar komt voor bij 12-20% van de vrouwen, wat leidt tot een verhoogde kans op macrosomie bij volgende zwangerschappen en obesitas op lange termijn [21](#page=21). --- # Rol van de verloskundige en doelstellingen van zorg De rol van de verloskundige en de doelstellingen van postpartale zorg richten zich op het bieden van informatie, begeleiding en ondersteuning aan het gezin, met specifieke nadruk op het bevorderen van de ouder-kindrelatie en het welzijn van de pasgeborene en de ouders [6](#page=6) [7](#page=7) [8](#page=8). ### 2.1 De postpartale periode De postpartale periode, ook wel kraambed of puerperium genoemd, is een cruciale fase waarin de verloskundige een actieve rol speelt. In België verblijven vrouwen doorgaans twee tot drie dagen in het ziekenhuis na de geboorte, terwijl dit in Nederland vaak al na 24 uur is. Het is essentieel dat er thuis goede opvolging en ondersteuning is, aangezien de morbiditeit bij vervroegd ontslag niet verhoogd is. In België kan de verloskundige zelfs tot een jaar na de geboorte aan huis komen [6](#page=6). ### 2.2 Rol van de verloskundige in de postpartale periode De verloskundige komt tegemoet aan de informatie- en begeleidingsbehoeften van de ouders, zowel in het ziekenhuis als thuis. Deze begeleiding is dynamisch en past zich aan de veranderende noden van het gezin aan, die soms dagelijks kunnen verschillen. Er wordt ingezet op nabijheid en het betrekken van beide ouders bij de zorg [7](#page=7). ### 2.3 Doelstellingen van postpartale zorg De primaire doelstellingen van postpartale zorg zijn gericht op het bevorderen van de ouder-kindrelatie en het ouderschap door middel van voorlichting en begeleiding. Specifieke doelstellingen omvatten [8](#page=8): 1. **Bevorderen van de ouder-kindrelatie en ouderschap:** Dit gebeurt door middel van voorlichting en begeleiding [8](#page=8). 2. **Begeleiding bij borstvoeding:** Ondersteuning en advies bieden rondom borstvoeding [8](#page=8). 3. **Opvolgen van de involutieve veranderingen:** Monitoren van de fysieke veranderingen in het lichaam van de vrouw na de bevalling [8](#page=8). 4. **Verlichten van postpartale ongemakken:** Hulp bieden bij het omgaan met eventuele klachten en ongemakken na de bevalling [8](#page=8). 5. **Stimuleren, geven of aanvullen van postnataal onderzoek na zes weken:** Zorgen voor de nodige medische controle na zes weken [8](#page=8). > **Tip:** Een goede balans vinden tussen informatieverstrekking en het bieden van ruimte voor de nieuwe ouders om hun eigen weg te vinden, is cruciaal. De verloskundige fungeert als een veilige haven voor vragen en zorgen [7](#page=7). > > **Voorbeeld:** Een verloskundige kan bijvoorbeeld uitgebreid uitleg geven over de signalen van een hongerige baby maar ook de ruimte laten aan de ouders om zelf te leren de signalen van hun kind te herkennen en erop te reageren [7](#page=7). --- # Observaties en begeleiding in de postpartale zorg Dit deel van de studiehandleiding richt zich op essentiële observaties en begeleidende interventies die cruciaal zijn voor een veilige en effectieve postpartale zorg, met nadruk op de monitoring van de baarmoeder, lochia, naweeën, mictie, pijn en de psychische gesteldheid van de vrouw [22](#page=22) [45](#page=45). ### 3.1 De baarmoeder en lochia De observatie van de baarmoeder vindt dagelijks plaats, tenzij er specifieke indicaties zijn. Belangrijke aspecten hierbij zijn de hoogte van de baarmoeder ten opzichte van referentiepunten zoals de navel en symfyse, de lokalisatie, hardheid en gevoeligheid. De baarmoeder neemt normaal gesproken af in hoogte en is na de vijfde dag halverwege het navel-symfysebeen gepalpeerd en na tien dagen achter de symfyse. Een snellere involutie wordt gezien bij primiparae en bij borstvoeding (door oxytocine), terwijl een tragere involutie voorkomt bij multiparae en meerlingen. Subinvolutie kan veroorzaakt worden door een combinatie van factoren, waaronder pijn, koorts, de kleur en geur van lochia, placentarest of endometritis [22](#page=22). Lochia, het vaginale postpartum bloedverlies, wordt geobserveerd op kleur, geur en hoeveelheid. Een typische geur is zwaar en flets, maar niet afstotend, scherp of zuur, wat kan duiden op infectie. De geur is het sterkst tijdens de fase van sereuze lochia. Het is belangrijk om deze veranderingen te bespreken met het koppel, zodat zij zich comfortabel voelen om hierover te communiceren [23](#page=23) [24](#page=24). Direct na de geboorte is er sprake van overvloedig verlies, mogelijk met klonters. Vervolgens gaat dit over in relatief grote hoeveelheden rode lochia, gevolgd door een kleinere hoeveelheid sereuze lochia, en uiteindelijk een geringe hoeveelheid witte lochia. Mobilisatie en houding beïnvloeden de hoeveelheid lochia, en er zijn grote individuele verschillen. Een secundaire postpartumbloeding is een ernstige bloeding die optreedt 24 uur na de geboorte [25](#page=25). ### 3.2 Naweeën Naweeën zijn contracties die na de partus intermitterend optreden en pijnlijk kunnen zijn. Ze komen voor binnen het uur na de geboorte tot twee tot drie dagen erna en worden veroorzaakt door opeenvolgende relaxatie en contractie van de uterus. Naweeën zijn zeldzaam bij primiparae, maar komen vaker voor bij multiparae die borstvoeding geven, omdat hun uterus minder tonus heeft en sneller relaxeert. Intense periodes van naweeën kunnen leiden tot meer bloedverlies en/of klonters [27](#page=27). Het bespreken van de fysiologie van naweeën met de ouders is belangrijk. Verlichting kan worden geboden door blaaslediging (waarbij de partner kan helpen), buikligging (met een kussen op de onderbuik), en pijnstilling [28](#page=28). ### 3.3 Mictie Spontaan plassen in de eerste zes uur na de geboorte is cruciaal. Een volle blaas kan leiden tot atonie en bloeding. De eerste dagen na de partus kan mictie soms bemoeilijkt zijn door verminderde blaastonus (waardoor de aandrang minder goed gevoeld wordt) of doordat urine prikkelend is ter hoogte van het perineum. Veelvoorkomende blaasproblemen in het postpartale stadium omvatten stressincontinentie, urge-incontinentie (door een instabiele detrusorspier), blaasontsteking en urineretentie [29](#page=29). Onderrapportage van stressincontinentie in het late postpartale stadium komt voor, en dit kan verband houden met factoren zoals maternale leeftijd, sociaaleconomische status, hoofdomtrek van de baby, obesitas van de moeder en multipariteit. Er wordt aanbevolen om vrouwen op hun meest natuurlijke manier spontaan te laten persen, in plaats van de Valsalva-pers techniek te gebruiken, vanwege de beperkte winst en het mogelijke risico op blaasproblematiek [30](#page=30) [31](#page=31). ### 3.4 Perineumpijn en -hechting Perineumpijn en dyspareunie kunnen lang na de geboorte aanhouden. Bij een spontane geboorte ervaart ongeveer 10% langer dan twee maanden last, en bij kunstverlossingen is dit percentage 30%. De pijn kan tot een jaar na de geboorte gemeld worden, met een potentieel voor onderrapportage. De eerste dagen na de partus is dit een veelvoorkomende klacht, ongeacht zichtbare beschadiging [34](#page=34). Verlichting kan geboden worden door ijsapplicatie in de eerste 48 uur, spoelen met water, zitbaden met etherische oliën, en perineum sprays die microbioomvriendelijk zijn. Het frequent wisselen van verbanden is belangrijk om de kleur en geur van lochia te kunnen observeren, en adequate pijnstilling (paracetamol als eerste keuze) wordt geadviseerd [34](#page=34). Een ruptuur geneest doorgaans vlotter en sneller dan een knip. De hechtingen worden geïnspecteerd op rubor (roodheid), calor (warmte), tumor (zwelling), dolor (pijn) en functio laesa (functieverlies). De genezing gebeurt van binnenuit en een infectie is zeldzaam indien er geen hechting nodig is. Af en toe kan er een reactie optreden op het hechtingsdraad. Indien er veel last is, kunnen hechtingen na vier tot zes dagen verwijderd worden. Vaak is er veel angst rond het verwijderen van hechtingen; hiervoor is het belangrijk om voldoende informatie te geven, rustige handelingen te verrichten en hier ruim de tijd voor te nemen [35](#page=35). ### 3.5 Defaecatie De stoelgang kan na de geboorte wat trager op gang komen door factoren zoals stoelgang tijdens de geboorte, verminderde voedselinname, verminderde darmtonus, slappe buikspieren, verminderde mobiliteit en angst voor de persdrang of pijn aan het perineum of hemorroïden. Stimulatie van de darmen via voeding, gezonde toilethouding, probiotica, laxativa en mobiliteit is hierbij belangrijk [36](#page=36) [37](#page=37). ### 3.6 Hemorroïden / anale stuwing Hemorroïden kunnen ontstaan tijdens de zwangerschap en toenemen door de uitdrijving. Verzorging omvat aandacht voor voeding, het voorkomen van obstipatie, een juiste toilethouding, gebruik van vasoconstrictieve producten en laxativa, en eventueel zalf of etherische oliën. Indien hemorroïden niet meer gespannen zijn, kunnen ze voorzichtig terug geduwd worden [38](#page=38). ### 3.7 Onderste ledematen Bij aanwezige varices is het belangrijk om alert te zijn op flebitis of diepe veneuze trombose (DVT), met name bij kortademigheid. De pols en temperatuur dienen opgevolgd te worden, evenals de gevoeligheid van de kuiten en het teken van Homan. Mobilisatie is belangrijk, met extra aandacht voor vrouwen met obesitas [39](#page=39). ### 3.8 Rust en mobilisatie Het stimuleren van beweging is een belangrijk aspect van de postpartale zorg. Het onderscheid tussen rust thuis en in het ziekenhuis is relevant. Een veelvoorkomende valkuil thuis is te snel te veel doen [40](#page=40). ### 3.9 Voeding Het is van belang om te observeren of de vrouw voldoende eet. De rol van de partner en het sociale netwerk bij de voeding is significant. Gezonde voeding en zogenaamde 'kraamkost' dragen bij aan het herstel [41](#page=41). ### 3.10 Vitale tekens Monitoring van vitale tekens, waaronder temperatuur en bloeddruk (met aandacht voor pre-eclampsie), is van belang na de geboorte en daarna op indicatie [42](#page=42). ### 3.11 Bloedonderzoek Een algemeen bloedbeeld wordt meestal rond de tweede dag postpartaal afgenomen, maar is niet routinematig in de eerste lijn [43](#page=43). ### 3.12 Medicatie Belangrijke medicatie in het postpartale stadium omvat Rhesus D-immunoglobuline (Rhogam) binnen 72 uur na de geboorte, ijzerpreparaten of packed cells indien nodig, en pijnstilling volgens een schema met paracetamol en brufen. Lactatieremmers worden afgeraden [44](#page=44). ### 3.13 Psyche Het is belangrijk om aandacht te besteden aan obstetrisch geweld en trauma. Een debriefing of nabespreking binnen 48 uur na de geboorte, en zo vaak als nodig herhaald, kan helpen. 'Kraamtranen' of 'babyblues' komen veel voor (50-70%) rond dag drie na de partus, veroorzaakt door een plotse daling van hormonen en de uitwerking van adrenaline. Vrouwen kunnen vermoeidheid en slaaptekort ervaren, en de geboorte kan doordringen. Deze piek wordt rond dag vier bereikt en verdwijnt meestal rond dag tien, vaak samenvallend met de stuwing. Het is cruciaal om bezorgdheid te uiten en te benoemen, en warm door te verwijzen bij psychische onrust [45](#page=45). --- # Rapporteren en algemene nascholing Dit onderdeel behandelt de procedures en de structuur voor het documenteren van observaties en de algemene voortzetting van kennis na de bevalling. ### 4.1 Mondeling en schriftelijk rapporteren Het bewaken van de veiligheid van moeder en kind tijdens de postpartale periode is een cruciaal aspect van de zorg. Binnen dit kader speelt mondelinge en schriftelijke rapportering een essentiële rol [1](#page=1). ### 4.2 Algemene nascholing in de postpartale periode De postpartale periode, ook wel het kraambed genoemd, vereist continue aandacht voor de fysiologie van het normale kraambed. Dit impliceert een voortdurende inspanning om de kennis en vaardigheden van zorgverleners up-to-date te houden, wat valt onder algemene nascholing. Het doel van deze nascholing is om effectieve zorg te garanderen en de veiligheid van zowel moeder als kind te waarborgen. Rapporteren, zowel mondeling als schriftelijk, is hierbij een integraal onderdeel [1](#page=1) [46](#page=46) [47](#page=47). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Postpartale periode | De periode na de geboorte van de baby, ook wel kraambed of puerperium genoemd, die begint direct na de intrapartale fase en duurt tot ongeveer zes weken na de bevalling. | | Ontzwangeren | Het proces waarbij het vrouwelijk organisme, en met name de genitaliën, terugkeren naar een niet-zwangere toestand na de bevalling, waarbij fysieke veranderingen plaatsvinden. | | Tractus genitalis | Het vrouwelijk voortplantingssysteem, inclusief de uterus, cervix, ovaria, vagina en perineum, dat aanzienlijke veranderingen ondergaat tijdens en na de zwangerschap. | | Uterus | De baarmoeder, een spierorgaan dat na de bevalling snel in omvang afneemt door involutie, waarbij het weer van een abdominaal naar een bekkenorgaan transformeert. | | Lochia | Afscheiding uit de baarmoeder die bestaat uit necrotische weefselresten, bloed en decidua, die na de geboorte via de vagina wordt uitgescheiden en gedurende het kraambed van kleur en hoeveelheid verandert. | | Cervix | De baarmoederhals die na de geboorte week, gekneusd en oedemateus is, en geleidelijk weer een vaste structuur en een nauwere doorgankelijkheid krijgt. | | Ovaria | De eierstokken, waarbij de hormonale cyclus en ovulatie zich na de bevalling herstellen, afhankelijk van factoren zoals borstvoeding. | | Vagina | De vaginazw van de bevalling, die na enkele weken herstelt wat betreft de ruguae, hoewel deze doorgaans wijder blijft dan voorheen. | | Perineum | Het gebied tussen de vagina en de anus, inclusief de bekkenbodemspieren, dat tijdens de bevalling uitrekt en kan herstellen, al gaat dit proces soms trager door betrokkenheid van ligamenten. | | Buikwand | De spieren van de buikwand die na de bevalling slap kunnen zijn en vaak enkele maanden nodig hebben om te herstellen, soms met blijvende diastase of striae. | | Urinaire veranderingen | Veranderingen in het urinewegstelsel na de bevalling, waaronder een potentieel hypotoon blaas, verhoogd risico op infecties, en tijdelijke incontinentie. | | Hematologische veranderingen | Veranderingen in het bloed na de bevalling, zoals een daling in bloedvolume en een tijdelijke stijging van hematocriet en hemoglobine door hemoconcentratie. | | Gewicht | Gewichtsverlies direct na de geboorte door verlies van baby, placenta, vruchtwater en bloed, gevolgd door verder gewichtsverlies door diurese en een geleidelijke terugkeer naar het pre-zwangerschapsgewicht. | | Naweeën | Pijnlijke, intermitterende samentrekkingen van de baarmoeder die optreden in het uur na de geboorte en kunnen duren tot 2-3 dagen, vaker voorkomend bij multiparae en tijdens borstvoeding. | | Mictie | Het proces van urineren, waarbij spontaan plassen binnen de eerste 6 uur na de bevalling belangrijk is om complicaties zoals atonie en bloeding te voorkomen. | | Perineumpijn | Pijn in het perineum, die kan optreden na een spontane bevalling of kunstverlossing en langdurige klachten kan geven, waarvoor diverse verlichtende maatregelen beschikbaar zijn. | | Defaecatie | Het proces van stoelgang, dat na de bevalling iets trager op gang kan komen door diverse factoren zoals minder eten, verminderde darmtonus en angst. | | Hemorroïden | Gezwollen bloedvaten rond de anus die kunnen ontstaan of verergeren tijdens de zwangerschap en bevalling, waarbij verzorging gericht is op het voorkomen van obstipatie en het verminderen van zwelling. | | Rust & mobilisatie | Het stimuleren van beweging en het vinden van een balans tussen rust en activiteit na de bevalling, waarbij te veel doen thuis een valkuil kan zijn. | | Vitale tekens | Fysiologische metingen zoals koorts en bloeddruk die na de bevalling worden gemonitord om complicaties zoals pre-eclampsie te detecteren. | | Obstetrisch geweld en trauma | Negatieve psychologische ervaringen die kunnen ontstaan tijdens de bevalling, waarbij debriefing en psychosociale ondersteuning belangrijk zijn. | | Kraamtranen / babyblues | Een tijdelijke emotionele instabiliteit die optreedt rond dag 3 na de bevalling, vaak veroorzaakt door hormonale schommelingen, vermoeidheid en de impact van de geboorte. |