glomerulair lijden.pdf

# Indeling en terminologie van glomerulair lijden Glomerulaire aandoeningen vormen een diverse groep nierziekten die op verschillende manieren ingedeeld kunnen worden, met als doel een nauwkeurige diagnose en passende therapie te stellen, waarvoor een nierbiopt vaak essentieel is [2](#page=2). ### 1.1 Indeling op oorzaak Glomerulopathieën worden vaak veroorzaakt door diabetes mellitus, immunologische reacties of genetische afwijkingen [2](#page=2). * **Immunologische oorzaken:** Argumenten hiervoor zijn neerslagen van immuunglobulines in het nierbiopt, de aanwezigheid van autoantilichamen in het serum en een positieve reactie op immuunsuppressieve medicatie. Typische oorzaken omvatten auto-immuunziekten, infecties en maligniteiten [2](#page=2). * **Genetische oorzaken:** Voorbeelden zijn het syndroom van Alport (erfelijke nefritis), genetische stoornissen in het complementsysteem en APOL1-gemedieerd nierlijden [2](#page=2). ### 1.2 Anatomopathologische indeling Deze indeling is gebaseerd op het histologische beeld en de locatie van de schade binnen de glomerulus [2](#page=2). * **Locatie van schade:** * **Subepitheliaal:** Neerslag van immuunglobulines in de lamina rara externa, aan de epitheliale zijde van de basaalmembraan. Dit leidt doorgaans tot milde inflammatie met weinig of geen bloedcelinfiltratie, voornamelijk proteïnurie door schade aan podocyten. Membraneneuze nefropathie is een typisch voorbeeld [2](#page=2). * **Subendotheliaal:** Neerslag van immuunglobulines hier gaat meestal gepaard met aanzienlijke ontsteking [2](#page=2). * **Mesangiaal:** Deposities in het mesangium worden onder andere gezien bij IgA-nefropathie [2](#page=2). * **Terminologie bij ontstekingskenmerken:** * **Glomerulonefritis:** Aangeduid bij aanwezigheid van ontsteking (influx van ontstekingscellen en plasmaproducten) of celproliferatie in de glomerulus [2](#page=2). * **Glomerulopathie:** Gebruikt wanneer er weinig tot geen inflammatoire kenmerken aanwezig zijn [2](#page=2). * **Typen proliferatie:** * **Proliferatieve glomerulonefritis:** Gekenmerkt door een toename van het aantal cellen door proliferatie van mesangiale, endotheliale of epitheliale cellen [2](#page=2). * **Extracapillaire glomerulonefritis (met sikkelvorming):** Een vorm van proliferatieve glomerulonefritis die ontstaat door ernstige schade aan de glomerulaire membraan (ruptuur), waardoor componenten uit de bloedbaan, zoals fibrine, de ruimte van Bowman binnendringen. Macrophage infiltratie en epitheliale celproliferatie in de ruimte van Bowman resulteren in sikkelvorming (crescentvorming). Dit wordt beschouwd als de meest ernstige vorm van glomerulonefritis [2](#page=2) [3](#page=3). * **Omvang van schade:** * **Diffuus:** Meer dan 50% van de glomeruli is aangetast [3](#page=3). * **Focaal:** Slechts enkele glomeruli zijn aangetast [3](#page=3). * **Segmentaal:** Niet alle segmenten van de capillaire lissen binnen één glomerulus zijn aangetast [3](#page=3). * **Patroon van aantasting:** Glomerulair lijden treft doorgaans beide nieren symmetrisch [3](#page=3). > **Tip:** De anatomopathologische indeling vereist de beschikbaarheid van een nierbiopt. De aard van de afwijkingen correleert meestal met het klinische beeld: milde ontsteking leidt tot proteïnurie, terwijl uitgesproken ontsteking hematurie, proteïnurie en verminderde nierfunctie kan veroorzaken. Diffuse letsels leiden tot meer glomerulaire schade en daardoor meer nierinsufficiëntie [3](#page=3). ### 1.3 Klinische indeling Deze indeling is gebaseerd op klinische presentatie, urine- en bloedonderzoek, en de nierfunctie [3](#page=3). * **Asymptomatische urineafwijkingen:** Gekenmerkt door een normale of bijna normale GFR, geen hypertensie en geen oedeem. Er is sprake van hematurie, proteïnurie of beide in de urine [3](#page=3). * **Macroscopische hematurie:** Zichtbare bloed in de urine [3](#page=3). * **Nefrotisch syndroom:** Gekenmerkt door oedeem, forse proteïnurie (meer dan 3.5 gram per 24 uur) en hypoalbuminemie. Hypertensie en nierinsufficiëntie kunnen aanwezig zijn [3](#page=3). * **Nefritisch syndroom (glomerulonefritis):** Gekenmerkt door glomerulaire hematurie (soms macroscopisch), proteïnurie, rode bloedcelcilinders in de urine, een gedaalde GFR en hypertensie. Ernstige vormen kunnen gepaard gaan met oligurie en overhydratie met oedeem [3](#page=3). * **Overlap syndroom:** Patiënten kunnen zowel nefritische als nefrotische kenmerken vertonen [3](#page=3). * **Acute glomerulonefritis:** Een medische urgentie [3](#page=3). * **Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN):** Gekenmerkt door een snelle daling van de nierfunctie en wordt beschouwd als de meest ernstige vorm van glomerulonefritis en een medische urgentie. Op een nierbiopt zijn typisch sikkels te zien. Er is overlap met het nefritisch syndroom, waarbij bij RPGN de focus ligt op de snelle nierfunctiedaling, terwijl bij nefritisch syndroom urineafwijkingen, hypertensie en oedeem meer op de voorgrond staan [4](#page=4). * **Chronische glomerulonefritis:** Gekenmerkt door chronisch nierlijden met een afgenomen nierfunctie en is een frequente oorzaak van eindstadium nierfalen. Hypertensie en proteïnurie zijn ook aanwezig [4](#page=4). > **Tip:** De klinische indeling is praktisch omdat deze gebaseerd is op direct beschikbare parameters, in tegenstelling tot de anatomopathologische indeling die afhankelijk is van een nierbiopt. Een specifieke nierziekte kan echter variëren in presentatie en evolutie over tijd [3](#page=3). --- # Klinische syndromen van glomerulair lijden Klinische syndromen van glomerulair lijden Dit document beschrijft de verschillende klinische syndromen die voortkomen uit glomerulaire ziekten, zoals asymptomatische urineafwijkingen, macroscopische hematurie, nefrotisch syndroom, nefritisch syndroom en snel progressieve glomerulonefritis [3](#page=3). ## 2. Klinische syndromen van glomerulair lijden De klinische syndromen die voortkomen uit glomerulair lijden kunnen worden ingedeeld op basis van het klinisch beeld, urineonderzoek, bloedonderzoek en nierfunctie. Deze indeling is praktisch omdat de parameters snel beschikbaar zijn. Het is belangrijk op te merken dat een specifieke nierziekte bij verschillende patiënten verschillende uitingsvormen kan hebben en ook in de tijd kan evolueren. De belangrijkste klinische syndromen zijn [3](#page=3): * Asymptomatische urineafwijkingen * Macroscopische hematurie * Nefrotisch syndroom * Nefritisch syndroom * Rapidity progressive glomerulonephritis (RPGN) * Chronische glomerulonefritis ### 2.1 Asymptomatische urineafwijkingen bij glomerulair lijden Bij asymptomatische urineafwijkingen is er sprake van een normale of vrijwel normale glomerulaire filtratiesnelheid (GFR), geen hypertensie en geen oedeem. Er wordt echter hematurie, proteïnurie of een combinatie van beide in de urine gevonden [3](#page=3). #### 2.1.1 Kenmerken * **Proteïnurie:** Gedefinieerd als meer dan 300 mg proteïne per 24 uur in de urine. Het kan een uiting zijn van intraglomerulaire hypertensie, endotheelschade, diabetische nefropathie en andere glomerulopathieën. Persisterende proteïnurie van meer dan 1 gram per 24 uur, zelfs zonder andere symptomen, vereist verwijzing naar een nefroloog. Transiënte proteïnurie kan optreden bij koorts en lichamelijke inspanning. Orthostatische proteïnurie, die verdwijnt na nachtrust, kan bij kinderen en adolescenten voorkomen en wordt gediagnosticeerd met een gesplitste urinecollectie [6](#page=6). * **Hematurie:** Microscopische of macroscopische aanwezigheid van bloed in de urine. Bij glomerulaire hematurie zijn rode bloedcellen vaak vervormd (dismorfe rode bloedcellen of acanthocyten). Asymptomatische glomerulaire hematurie kan voorkomen bij IgA nefropathie en andere glomerulaire pathologieën zoals dunne basaalmembraanziekte en het syndroom van Alport. Personen met microscopische hematurie, zelfs zonder duidelijke oorzaak, hebben een verhoogd risico op ernstig nierlijden en vereisen follow-up [6](#page=6). #### 2.1.2 Belangrijke oorzaken Asymptomatische urineafwijkingen kunnen voorkomen bij onder andere: * IgA nefropathie [5](#page=5) [6](#page=6). * Milde vormen van glomerulonefritis/glomerulopathie [5](#page=5). * Diabetische nefropathie (vroeg stadium) [5](#page=5). * Secundaire glomerulosclerose [5](#page=5). > **Tip:** Het is cruciaal om bij asymptomatische proteïnurie niet-glomerulaire pathologie uit te sluiten en bij hematurie urologische pathologie na te gaan [6](#page=6). ### 2.2 Macroscopische hematurie Macroscopische hematurie als geïsoleerd symptoom kan voorkomen bij IgA nefropathie, meestal in aansluiting met een infectie. Het kan ook voorkomen bij nefritisch syndroom en snel progressieve glomerulonefritis, maar dan zijn er geassocieerde symptomen. Urologische pathologie is een frequente oorzaak van macroscopische hematurie [6](#page=6). ### 2.3 Nefrotisch syndroom Het nefrotisch syndroom is een syndroom dat gekenmerkt wordt door de aanwezigheid van oedeem, forse proteïnurie (meer dan 3.5 gram per 24 uur) en hypoalbuminemie. Hyperlipidemie is meestal aanwezig, en hypertensie en nierinsufficiëntie zijn mogelijk. De voornaamste pathologie is lekkage van plasma-eiwitten via de glomerulus, zonder uitgesproken ontsteking van de glomeruli [3](#page=3) [7](#page=7). #### 2.3.1 Kenmerken * **Proteïnurie:** Veroorzaakt door schade aan de glomerulaire filtratiebarrière, bestaande uit endotheel, basaal membraan en podocyten. Schade aan de podocyten (versmelting van pedikels of podocytdepletie) en een toename van de poriën (filtratiespleetdiafragma's) leiden tot verhoogde doorgankelijkheid voor eiwitten. Ook een pathologisch hoge druk in de capillaire lissen kan albuminurie veroorzaken. De gemeten proteïnurie is een onderschatting van het werkelijke glomerulaire verlies. Tubulo-interstitiële beschadiging door gereabsorbeerd albumine is een belangrijke prognostische parameter. De 24-uurs proteïnurie wordt gebruikt om de ziekte-evolutie en behandeling te evalueren, hoewel deze kan afnemen bij dalende GFR of albuminemie. Een schatting kan gemaakt worden met de proteïne/creatinine-verhouding (g/g) in urine [7](#page=7) [8](#page=8). * **Hypoalbuminemie:** Ontstaat door aanzienlijk albumineverlies via de glomerulus, wat leidt tot ontoereikende albuminesynthese door de lever [8](#page=8). * **Oedeem:** Gegeneraliseerd, kan de onderste ledematen, handen, rug, scrotum en gelaat (oogleden) aantasten, en in ernstige gevallen leiden tot anasarca. Hypoalbuminemie verlaagt de colloïd-osmotische druk, waardoor plasmawater uittreedt en het plasmavolume daalt. Retentie van extra water en zout draagt bij aan oedeem. Bij sommige patiënten is oedeem het gevolg van primaire zoutretentie, gepaard gaand met hypertensie en verhoogde vullingsdrukken [8](#page=8). * **Hyperlipidemie:** Meestal aanwezig bij nefrotisch syndroom [7](#page=7). #### 2.3.2 Complicaties * **Veneuze trombose:** Komt frequenter voor, mede door verhoogde aanmaak van fibrinogeen en urinaire verliezen van antithrombine. Diagnoses kunnen gemist worden door reeds aanwezige oedeem. Trombose kan optreden in beenvenen, maar ook in de vena jugularis, vena subclavia en vena renalis [8](#page=8). * **Infecties:** Patiënten zijn vatbaar voor infecties door urinaire verliezen van immunoglobulines en door immuunsuppressieve therapie [8](#page=8). * **Versnelde atheromatose:** Gevolg van hyperlipidemie [8](#page=8). * **Deficiënties:** Door urinaire verliezen van bijvoorbeeld vitamines [8](#page=8). #### 2.3.3 Algemene therapie De algemene therapie omvat: * ACE-remmers (ACE-I) of angiotensine II receptor antagonisten (ARB) om intraglomerulaire druk en proteïnurie te verlagen [9](#page=9). * Statines voor hypercholesterolemie [9](#page=9). * Zoutbeperkend dieet en lisdiuretica voor oedeem [9](#page=9). * SGLT2-inhibitoren kunnen worden gestart [9](#page=9). * Vermijden van nefrotoxische stoffen (zoals joodhoudend contrast) [9](#page=9). Alle patiënten met nefrotisch syndroom worden verwezen naar een nefroloog voor diagnose, behandeling en follow-up [9](#page=9). #### 2.3.4 Oorzaken van nefrotisch syndroom * **Minimale letsels glomerulopathie:** Meest frequente oorzaak bij kinderen, ook bij volwassenen. Histologisch zijn er weinig afwijkingen onder de lichtmicroscoop, maar op elektronenmicroscopie is er versmelting van de pedikels van de podocyten. Therapie met corticosteroïden; frequent herval mogelijk, maar GFR blijft doorgaans behouden [10](#page=10) [9](#page=9). * **Focaal segmentale glomerulosclerose (FSGS):** Kan op alle leeftijden voorkomen. Oorzaken zijn primair, secundair of genetisch. Bij FSGS zijn de podocyten beschadigd, leidend tot verhoogde glomerulaire permeabiliteit en proteïnurie. Secundaire FSGS kan optreden als maladaptieve respons bij chronische hyperfiltratie (bv. na nefrectomie, laag geboortegewicht), obesitas, HIV-infectie (HIVAN). Histologisch is er focale en segmentale sclerose in de glomerulus. Therapie is afhankelijk van de oorzaak; vaak therapieresistent met evolutie naar eindstadium nierfalen. FSGS kan heroptreden na niertransplantatie [10](#page=10). * **Membranøuze nefropathie:** Frequente oorzaak van nefrotisch syndroom bij volwassenen. Kan oligosymptomatisch beginnen tot oedeem en soms hypertensie. Histologisch is er initieel granulaire neerslag van immunoglobulines en complement langs de subepiteliale kant van de basale membraan. Oorzaken zijn primair (antilichamen tegen podocyten) of secundair (medicatie, auto-immuun lijden, infectie, neoplasie). Therapie is vaak immuunonderdrukkend; remissie kan spontaan of met therapie optreden, maar deel evolueert naar nierfalen [10](#page=10) [11](#page=11). * **Amyloïdose:** Extracellulaire neerslag van fibrillaire eiwitten. Bij neerslag in de nieren kunnen de nieren vergroot zijn. Twee veelvoorkomende typen zijn AL-amyloïdose (monoklonale lichte ketens) en AA-amyloïdose (amyloïd A). Klinisch van asymptomatisch tot nefrotisch syndroom. Therapie is gericht op het verlagen van de concentratie van het verantwoordelijke eiwit. Verloop is meestal progressief [11](#page=11) [12](#page=12). * **Diabetische nierziekte (diabetes nefropathie):** Belangrijke oorzaak van nefrotisch syndroom en eindstadium nierfalen in de Westerse wereld. Hyperglycemie speelt een centrale rol, leidend tot glomerulaire hyperfiltratie en intraglomerulaire hypertensie. Vroege afwijkingen zijn verdikking van de basale membraan, mesangiale expansie, nodulaire sclerose (Kimmelstiel-Wilson nefropathie) en globale glomerulosclerose. Therapie omvat strikte glycemieregeling, hypertensiebehandeling met ACE-I/ARB, rookstop, en SGLT2-inhibitoren. Verloop is progressief naar eindstadium nierfalen [12](#page=12) [13](#page=13). ### 2.4 Nefritisch syndroom (Acute glomerulonefritis) Het acuut nefritisch syndroom kenmerkt zich klinisch door hypertensie, hematurie (microscopisch of macroscopisch), rode bloedcelcilinders in het urinesediment en proteïnurie. Afhankelijk van de ernst (diffuus nefritisch syndroom) kunnen ook oedeem, oligurie en nierinsufficiëntie aanwezig zijn. Acute glomerulonefritis is een medische urgentie [16](#page=16) [3](#page=3). #### 2.4.1 Kenmerken * **Hematurie:** Vaak glomerulaire hematurie met dismorfe rode bloedcellen. Rode bloedcelcilinders duiden op afkomst uit de glomerulus of tubuli [16](#page=16) [6](#page=6). * **Proteïnurie:** Aanwezig, maar minder fors dan bij nefrotisch syndroom. * **Hypertensie:** Typisch symptoom [16](#page=16) [3](#page=3). * **Gedaalde GFR:** Kan variëren van mild tot ernstig, leidend tot oligurie en overhydratie [16](#page=16) [3](#page=3). * **Oedeem:** Mogelijk bij ernstigere vormen [16](#page=16) [3](#page=3). #### 2.4.2 Oorzaken * **Acute poststreptokokken glomerulonefritis:** Ontstaat 1-3 weken na een infectie met groep A bètahemolytische streptokokken (faryngitis, angina). Gekenmerkt door hematurie, proteïnurie, verlaagd complement C3 en verhoogd ASLO. Prognose is meestal goed, vooral bij kinderen [16](#page=16) [17](#page=17). * **Infectie gerelateerde glomerulonefritis:** Kan optreden bij staphylokokkeninfecties, infectieuze endocarditis, geïnfecteerde shunts en andere infecties [17](#page=17). * **Immuunglobuline en complement gemedieerd glomerulair lijden met membranoproliferatieve glomerulonefritis:** Een heterogene groep, secundair op infectie (bv. hepatitis C), auto-immuun lijden of monoklonale gammopathie, of complement-gemedieerd door genetische mutaties of autoantilichamen. Vaak evolutie naar eindstadium nierlijden [17](#page=17). * **Lupus nefritis:** (Zie verder) * **IgA vasculitis (Henoch-Schönlein purpura):** (Zie verder) #### 2.4.3 Algemene behandeling De algemene behandeling is ondersteunend en omvat: * Zoutbeperking en diuretica voor waterretentie en hypertensie [16](#page=16). * Antihypertensiva, inclusief ACE-I of ARB, ter behandeling van hypertensie en proteïnurie [16](#page=16). * Afhankelijk van de ernst kan dialyse noodzakelijk zijn [16](#page=16). Patiënten met acute glomerulonefritis worden dringend verwezen naar een nefroloog [16](#page=16). ### 2.5 Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) Bij RPGN staat een snelle deterioratie van de nierfunctie op de voorgrond, gecombineerd met tekenen van glomerulair lijden zoals glomerulaire hematurie en proteïnurie. Het is een ernstige vorm van glomerulonefritis en een medische urgentie. Op nierbiopt zijn vaak de typische sikkelvormige letsels (crescents) te zien [18](#page=18) [3](#page=3) [4](#page=4). #### 2.5.1 Kenmerken * **Snelle daling van de nierfunctie:** Snel oplopend serumureum en creatinine. Oligurie is mogelijk [18](#page=18). * **Urineafwijkingen:** Rode bloedcellen, rode bloedcelcilinders en forse proteïnurie [18](#page=18). * **Onderliggende ziekte symptomen:** Bij secundaire vormen staan de symptomen van de onderliggende ziekte vaak op de voorgrond (bv. hemoptoe bij anti-GBM ziekte) [18](#page=18). * **Biopt:** Toont vaak 'sikkels of crescents' (epitheliale proliferatie in de ruimte van Bowman), wat duidt op ernstige glomerulaire beschadiging [19](#page=19). #### 2.5.2 Oorzaken van RPGN RPGN wordt ingedeeld op basis van de neerslag van immuunglobulines op biopt: 1. **Lineaire neerslag van Ig:** * Anti-GBM antibody disease (Goodpasture syndroom): Autoantilichamen tegen basaal membraan in nier en longen. Klinisch RPGN met longbloedingen [19](#page=19). 2. **Granulaire neerslag van Ig:** * Membranoproliferatieve glomerulonefritis [17](#page=17) [5](#page=5). * IgA nefropathie [5](#page=5). * Infectie gerelateerde glomerulonefritis [5](#page=5). * Lupus nefritis [5](#page=5). * IgA vasculitis (Henoch-Schönlein purpura) [5](#page=5). 3. **Geen immuunglobuline neerslag (pauci-immuun RPGN):** * ANCA geassocieerde glomerulonefritis (granulomatose met polyangiitis = Wegener granulomatose): Vaak met extrarenale vasculitis, zonder (of beperkte) neerslag van immuunglobulines op biopt [20](#page=20). #### 2.5.3 Behandeling RPGN vereist dringende doorverwijzing naar een ziekenhuis met dialysemogelijkheden [18](#page=18). * **Algemene behandeling:** Nierfunctievervangende therapie, hypertensiebehandeling, behandeling van ionenstoornissen en overvulling [19](#page=19). * **Specifieke behandeling:** Immuunonderdrukkende therapie (corticosteroïden, cyclofosfamide, plasmaferese) [19](#page=19). Verloop is vaak fulminant; de prognose is afhankelijk van de snelheid en effectiviteit van de behandeling [19](#page=19). ### 2.6 Chronische glomerulonefritis Chronische glomerulonefritis kan het gevolg zijn van alle vormen van glomerulonefritis. Nierinsufficiëntie en hypertensie staan op de voorgrond, en proteïnurie is ook aanwezig. Het is een frequente oorzaak van eindstadium nierfalen. De nieren zijn klein, en op biopt staan sclerose en tubulo-interstitiële involutie centraal [20](#page=20) [4](#page=4). #### 2.6.1 Kenmerken * **Chronisch nierlijden:** Ingekrompen nierfunctie [20](#page=20) [4](#page=4). * **Hypertensie:** Vaak aanwezig [20](#page=20) [4](#page=4). * **Proteïnurie:** Aanwezig [20](#page=20) [4](#page=4). #### 2.6.2 Behandeling De algemene behandeling bestaat uit RAAS-blokkers, zoutbeperking, andere antihypertensiva en SGLT2-inhibitoren (bij afwezigheid van diabetes type 1) [20](#page=20). --- # Specifieke voorbeelden van glomerulaire ziekten Hieronder volgt een gedetailleerde samenvatting over specifieke voorbeelden van glomerulaire ziekten, opgesteld voor studie-doeleinden en gebruiksklaar voor examens. ## 3 Specifieke voorbeelden van glomerulaire ziekten Dit deel van de stof verdiept zich in diverse specifieke glomerulaire ziekten, hun klinische manifestaties, diagnostische kenmerken via urine-, bloed- en bioptonderzoek, behandelingsopties en prognostische factoren. ### 3.1 Glomerulopathieën met overwegend proteïnurie Deze categorie omvat ziekten die zich primair manifesteren met aanzienlijke hoeveelheden eiwitverlies in de urine, vaak leidend tot het nefrotisch syndroom. #### 3.1.1 Minimale letsels nefropathie * **Voorkomen:** Hoofdzakelijk bij kinderen en volwassenen, maar wordt minder vaak gediagnosticeerd bij ouderen [10](#page=10). * **Klinisch:** Oedeem, dat kan variëren van mild tot anasarca [10](#page=10). * **Urineonderzoek:** Albumineverlies van meestal meer dan 3,5 gram per 24 uur. Het urinesediment is doorgaans leeg [10](#page=10). * **Bloedonderzoek:** Kenmerkend zijn hypoalbuminemie, normaal serumcreatinine en hypercholesterolemie. De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) is normaal [10](#page=10). * **Nierbiopt:** Lichtmicroscopisch zijn er minimale afwijkingen te zien, vandaar de naam. Elektronenmicroscopisch onderzoek toont versmelting van de pedikels (foot processes) van de podocyten. Er is geen neerslag van immuunglobulines zichtbaar [10](#page=10). * **Therapie:** Behandeling met corticosteroïden is de standaard. Bij frequente terugvallen kan aanvullende immuunsuppressieve medicatie overwogen worden [10](#page=10). * **Verloop:** Terugkerende episodes komen frequent voor. De GFR blijft in principe behouden en er is geen neiging tot chronische nierinsufficiëntie [10](#page=10). #### 3.1.2 Focaal segmentale glomerulosclerose (FSGS) * **Voorkomen:** Kan op elke leeftijd voorkomen, ook bij kinderen. Familiaal voorkomen is mogelijk bij genetische oorzaken. Komt vaker voor bij personen van Afrikaanse afkomst [10](#page=10). * **Klinisch:** Meestal oedeem, hoewel dit bij secundaire vormen van FSGS afwezig kan zijn [10](#page=10). * **Urineonderzoek:** Proteïnurie is aanwezig [10](#page=10). * **Bloedonderzoek:** Hypoalbuminemie kan voorkomen (afwezig bij secundaire FSGS), en er is een progressie naar nierinsufficiëntie mogelijk [10](#page=10). * **Oorzaak:** FSGS kan primair of secundair zijn, met ook genetische vormen. De podocyten zijn beschadigd, wat leidt tot verhoogde glomerulaire permeabiliteit en proteïnurie. Secundaire FSGS kan ontstaan als een maladaptieve reactie bij chronische 'single nefron' hyperfiltratie door een verminderd nefron-aantal, ernstige obesitas of bij bodybuilders. Ook HIV-geassocieerde nefropathie (HIVAN) is een oorzaak [10](#page=10). * **Nierbiopt:** Lichtmicroscopisch wordt sclerose waargenomen die focaal en segmentaal is. Vanwege het focale karakter kan de diagnose gemist worden door 'sampling error' en verkeerd gediagnosticeerd worden als minimale letsels nefropathie [10](#page=10). * **Therapie:** Afhankelijk van de oorzaak. Glucocorticoïden en andere immuunsuppressiva worden geprobeerd bij primaire vormen. Bij secundaire vormen wordt de onderliggende oorzaak aangepakt. Verder worden RAAS-inhibitoren, een zout- en eiwitbeperkend dieet, en SGLT2-inhibitoren toegepast [11](#page=11). * **Verloop:** Vaak therapieresistent met een evolutie naar eindstadium nierfalen. Primaire FSGS kan na niertransplantatie recidiveren [11](#page=11). #### 3.1.3 Membraneproliferatieve glomerulonefritis (MPGN) * **Voorkomen:** Kan zowel primair (immuunglobuline- of complementgemedieerd) als secundair voorkomen [17](#page=17). * **Klinisch:** Variabel, met hypertensie, oedeem en een nefritisch beeld, soms gecombineerd met een nefrotisch beeld [17](#page=17). * **Urineonderzoek:** Hematurie en proteïnurie [17](#page=17). * **Bloedonderzoek:** Meestal verhoogd serumcreatinine, verlaagde complementfactoren, en hypoalbuminemie bij nefrotisch syndroom [17](#page=17). * **GFR:** Daalt meestal progressief [17](#page=17). * **Oorzaak:** Een heterogene groep, onderverdeeld in immuunglobulinegemedieerd (secundair aan infecties zoals hepatitis C, auto-immuunziekten, monoklonale gammopathieën) of complementgemedieerd (door genetische mutaties of auto-antilichamen) [17](#page=17). * **Verloop:** Vaak een evolutie naar eindstadium nierlijden [17](#page=17). #### 3.1.4 Membraneuze nefropathie * **Voorkomen:** Komt voornamelijk op volwassen leeftijd voor en is een frequente oorzaak van nefrotisch syndroom [11](#page=11). * **Klinisch:** Kan oligosymptomatisch beginnen met oedeem, soms hypertensie [11](#page=11). * **Urineonderzoek:** Variërend van asymptomatische proteïnurie tot nefrotische range proteïnurie [11](#page=11). * **Bloedonderzoek:** Hypoalbuminemie is aanwezig. Een verhoogd serumcreatinine is mogelijk. Bij de primaire vorm kunnen antilichamen gericht tegen podocytenantigenen (anti-Phospholipase A2 Receptor) worden gevonden [11](#page=11). * **Nierbiopt:** Afhankelijk van het stadium. Initieel granulaire neerslag van immuunglobulines en complement aan de subepiteliale zijde van de basale membraan. Later verdikking van de basale membraan [11](#page=11). * **Oorzaak:** Primair door autoantilichamen tegen podocyten, of secundair aan medicatie, auto-immuunziekten (SLE), infecties (Hepatitis B), maligniteiten, en sarcoïdose [11](#page=11). * **Therapie:** Bij primaire vormen meestal immuunsuppressieve medicatie. Secundaire vormen vereisen behandeling van de oorzaak [11](#page=11). * **Verloop:** Spontane remissie of remissie met therapie is mogelijk. Een deel van de patiënten evolueert naar nierfalen [11](#page=11). #### 3.1.5 Amyloïdose * **Oorzaak:** Extracellulaire fibrillaire neerslag van eiwitten en eiwitfragmenten. In de nier kan dit leiden tot orgaandysfunctie. De meest voorkomende typen in de nier zijn AL en AA amyloïdose, bestaande uit monoklonale lichte ketens (AL) of amyloid A (AA) [11](#page=11). * **Klinisch:** Van asymptomatisch tot nefrotisch syndroom. Symptomen van onderliggende ziekten en neerslag in andere organen zijn mogelijk [12](#page=12). * **Urineonderzoek:** Variërend van asymptomatische proteïnurie tot nefrotische range proteïnurie. Niet-selectieve proteïnurie. Geen hematurie of leukocyturie [12](#page=12). * **Bloedonderzoek:** Hypoalbuminemie, verhoogd creatinine en afwijkingen gerelateerd aan de onderliggende ziekte. GFR is afhankelijk van de ernst [12](#page=12). * **Nierbiopt:** Neerslag in de capillaire lissen en arteriolaire wand, basale membraan van tubuli en interstitium. Amyloid is herkenbaar met Congorood kleuring [12](#page=12). * **Oorzaak:** AL amyloïdose is gerelateerd aan hematologische problematiek. AA amyloïdose kan optreden bij chronische inflammatie zoals reumatoïde artritis of inflammatoire darmziekten [12](#page=12). * **Therapie:** Gericht op het verlagen van de concentratie van het verantwoordelijke eiwit. Bij AL amyloïdose wordt de productie van lichte ketens verminderd. Bij AA amyloïdose wordt de onderliggende inflammatoire ziekte behandeld [12](#page=12). * **Verloop:** Meestal progressief, soms leidend tot eindstadium nierfalen [12](#page=12). #### 3.1.6 Diabetische nierziekte (diabetische nefropathie) * **Voorkomen:** Een belangrijke oorzaak van nefrotisch syndroom en eindstadium nierfalen bij volwassenen, zowel bij type 1 als type 2 diabetes [12](#page=12). * **Oorzaak:** Hyperglycemie is een centrale rolspeler. Vroege afwijkingen omvatten glomerulaire hyperfiltratie door vasodilatatie van de afferente arteriole en vasoconstrictie van de efferente arteriole, leidend tot intraglomerulaire hypertensie en uiteindelijk glomerulaire sclerose. RAAS-activatie en tubuloglomerulaire feedback spelen een rol. Genetische predispositie, hypertensie, ouderdom en obesitas zijn ook belangrijke factoren, met name bij type 2 diabetes. Er is een lange latentietijd (minimaal 10 jaar) tussen het ontstaan van diabetes en de nefropathie [12](#page=12) [13](#page=13). * **Klinisch:** Langdurig asymptomatisch, later oedeem en vaak hypertensie [13](#page=13). * **Urineonderzoek:** Variabel, van matig verhoogde albuminurie tot nefrotische range proteïnurie. Meestal geen actief urinesediment. Goede behandeling kan leiden tot regressie van proteïnurie [13](#page=13). * **Bloedonderzoek:** Traag progressieve daling van serumalbumine bij toenemende proteïnurie. Langzame stijging van serumcreatinine door dalende GFR [13](#page=13). * **GFR:** Initieel hyperfiltratie met verhoogde GFR (120-140 ml/min/1.73m²), nadien progressieve daling tot eindstadium nierfalen [13](#page=13). * **Nierbiopt:** Meestal niet uitgevoerd. Vroege afwijkingen zijn verdikking van de basale membraan, gevolgd door mesangiale expansie. Later treedt nodulaire sclerose (Kimmelstiel-Wilson nefropathie) en globale glomerulosclerose op [13](#page=13). * **Therapie:** Strikte glycemieregeling, hypertensiebehandeling en renoprotectie met ACE-I of angiotensine II receptor blokkers. Rookstop, een zout- en eiwitbeperkend dieet, lichaamsbeweging, gezonde voeding, vermagering en cholesterolverlagende therapie zijn belangrijk. SGLT2-inhibitoren hebben een renoprotectief effect [13](#page=13). * **Verloop:** Progressief naar eindstadium nierfalen. Diabetische retinopathie is vaak aanwezig. Nieren aangetast door diabetische nefropathie vertonen meestal geen verschrompeling, zelfs niet in eindstadium nierfalen [13](#page=13). ### 3.2 Acuut Nefritisch Syndroom (Acute Glomerulonefritis) Dit syndroom kenmerkt zich door een combinatie van hypertensie, hematurie, rode bloedcelcilinders in het urinesediment en proteïnurie. Ernstigere vormen kunnen leiden tot oedeem, oligurie en nierinsufficiëntie [16](#page=16). * **Algemene behandeling:** Zoutbeperking, antihypertensiva (ACE-I of angiotensine II receptor antagonisten ter behandeling van hypertensie en proteïnurie), lisdiuretica voor waterretentie. Dialyse kan noodzakelijk zijn. Patiënten worden dringend doorverwezen naar een nefroloog [16](#page=16). #### 3.2.1 Acute poststreptokokken glomerulonefritis * **Voorkomen:** Frequentie sterk afgenomen in Westerse landen; vroeger de meest voorkomende oorzaak van nefritisch syndroom [16](#page=16). * **Klinisch:** Nefritisch beeld dat 1 tot 3 weken na een infectie met groep A betahemolytische streptokokken (faryngitis, angina, otitis media, impetigo, cellulitis) ontstaat [16](#page=16). * **Urine:** Hematurie (microscopisch tot macroscopisch), proteïnurie [16](#page=16). * **Bloed:** Verlaagd complement C3, verhoogde antistreptolysine O (ASLO) [16](#page=16). * **GFR:** Tijdelijk gedaald [16](#page=16). * **Biopt:** Proliferatieve glomerulonefritis met neerslag van immuunglobulines en complement [17](#page=17). * **Behandeling:** Zoutbeperking, diuretica, antihypertensiva [17](#page=17). * **Verloop:** Bij kinderen meestal een goede prognose. Microscopische hematurie kan langdurig aanwezig blijven [17](#page=17). #### 3.2.2 Infectie gerelateerde glomerulonefritis * Kan optreden na stafylokokkeninfecties, bij infectieuze endocarditis, geïnfecteerde shunts en andere infecties [17](#page=17). ### 3.3 Auto-immuunziekten en glomerulaire aandoeningen #### 3.3.1 Lupus nefritis * **Oorzaak:** Systemische Lupus Erythematosus (SLE), een auto-immuunziekte, kan leiden tot nierbetrokkenheid (lupus nefritis). Immuunneerslagen (onder andere anti-ds DNA antilichamen) in de nier veroorzaken de schade [22](#page=22). * **Voorkomen:** Een groot percentage patiënten met SLE ontwikkelt nierlijden, waardoor regelmatige controle van bloeddruk, urine en bloed noodzakelijk is [22](#page=22). * **Klassen:** Op basis van nierbioptonderzoek worden verschillende klassen onderscheiden, die kunnen evolueren: * **Klasse I (Minimale mesangiale lupus nefritis):** Geen afwijkingen op lichtmicroscopie, wel mesangiale immuundeposities op immunofluorescentie. Asymptomatisch, normale nierfunctie [22](#page=22). * **Klasse II (Mesangiale proliferatieve lupus nefritis):** Mesangiale hypercellulariteit en matrix expansie. Meestal milde renale afwijkingen met microscopische hematurie en proteïnurie, normale nierfunctie [22](#page=22). * **Klasse III (Focale proliferatieve lupus nefritis):** Glomerulonefritis in minder dan 50% van de glomeruli. Aanwezigheid van subendotheliale neerslagen. Klinisch: hematurie, proteïnurie, soms hypertensie en gedaalde nierfunctie [23](#page=23). * **Klasse IV (Diffuse proliferatieve lupus nefritis):** Glomerulonefritis in meer dan 50% van de glomeruli. Aanwezigheid van subendotheliale deposities. Meest ernstige vorm met nefritisch beeld, hypertensie en nierinsufficiëntie. Verlaagd complement (lage C3 en C4) door verbruik [23](#page=23). * **Klasse V (Membraneuze nefropathie door lupus):** Verdikking van de glomerulaire wand, subepitheliale neerslagen. Forse proteïnurie tot nefrotisch syndroom (geen nefritisch beeld) [23](#page=23). * **Gevorderde scleroserende lupus nefritis:** Meer dan 90% gescleroseerde glomeruli zonder tekenen van activiteit. Evolutie naar eindstadium nierfalen [23](#page=23). * **Niet-glomerulaire afwijkingen:** Vasculaire letsels en tubulo-interstitiële schade kunnen ook voorkomen [23](#page=23). * **Urine en Bloed:** Afhankelijk van de klasse. In bloed zijn autoantilichamen (anti-dsDNA) aantoonbaar. GFR en kliniek zijn klasse-afhankelijk [23](#page=23). * **Extrarenale manifestaties:** Artralgieën, fotosensitiviteit, huiduitslag, vasculitis, pleuritis, neurologische symptomen komen vaak voor [23](#page=23). * **Therapie:** Afhankelijk van bioptonderzoek en kliniek, variërend van afwachten tot immuunsuppressieve medicatie. Bij gescleroseerde vormen met afwezigheid van activiteit is weinig effect van immuunsuppressiva te verwachten [23](#page=23). * **Verloop:** Een significant deel van de patiënten evolueert naar eindstadium nierfalen [23](#page=23). #### 3.3.2 IgA nefropathie * **Voorkomen:** De meest frequente vorm van glomerulonefritis en de meest voorkomende afwijking op een nierbiopt [21](#page=21). * **Klinisch:** Een breed spectrum, van asymptomatische microscopische hematurie tot episodische macroscopische hematurie na luchtweginfecties, zware inspanning of vaccinatie. Hypertensie en eindstadium nierlijden zijn ook mogelijk [21](#page=21). * **Urine:** Microscopische hematurie, al dan niet met episodische macroscopische hematurie. Proteïnurie is een ongunstige prognostische factor [21](#page=21). * **Bloed:** Serumcreatinine kan normaal of verhoogd zijn. Soms is de IgA-concentratie in plasma verhoogd [21](#page=21). * **GFR:** Normaal of verlaagd, tot eindstadium nierfalen [21](#page=21). * **Biopt:** Kenmerkend is de mesangiale neerslag van IgA, met mesangiale hypercellulariteit, endocapillaire hypercellulariteit, segmentale glomerulosclerose en interstitiële fibrose met tubulaire atrofie, afhankelijk van ernst en stadium [21](#page=21). * **Therapie:** ACE-inhibitoren of angiotensine II receptor blokkers worden gegeven bij proteïnurie (ook zonder hypertensie) om proteïnurie te verminderen. Hypertensie dient behandeld te worden. Maatregelen ter vermindering van cardiovasculair risico (rookstop, zoutbeperking, beweging, vermijden obesitas, eiwitbeperking) zijn ook belangrijk. Patiënten worden naar een nefroloog verwezen voor bevestiging, behandeling en follow-up [21](#page=21). * **Verloop:** Uiteenlopend. De nierfunctie kan behouden blijven of evolueren naar eindstadium nierlijden, meestal traag (10-20 jaar). Proteïnurie en hypertensie zijn ongunstige prognostische factoren. Terugval na niertransplantatie kan voorkomen [21](#page=21). #### 3.3.3 IgA vasculitis (Henoch-Schönlein purpura) * **Oorzaak:** Vasculitis met IgA-neerslag in kleine bloedvaten, wat kan leiden tot aantasting van huid, darmen en glomeruli [21](#page=21). * **Voorkomen:** Frequenter bij kinderen dan bij volwassenen [22](#page=22). * **Klinisch syndroom:** Purpura (niet veroorzaakt door stollingsstoornissen/trombopenie), buikpijn, gewrichtspijn, huiduitslag en glomerulonefritis. Soms gastro-intestinale bloeding [22](#page=22). * **Urine:** Hematurie en proteïnurie, eventueel leidend tot nefrotisch syndroom [22](#page=22). * **GFR:** Normaal of gedaalde GFR [22](#page=22). * **Nierbiopt:** Mesangiale neerslag van IgA, vergelijkbaar met IgA nefropathie [22](#page=22). * **Verloop:** Soms mild, soms snel evoluerend naar rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) [22](#page=22). ### 3.4 Erfelijke glomerulaire ziekten #### 3.4.1 Alport syndroom (hereditaire nefritis) * **Oorzaak:** Mutaties in genen coderend voor collageen type IV, wat leidt tot een afwijkende basale membraan. Afwijkingen treden op in de glomerulus, Bowman's kapsel, distale tubuli, verzamelbuisjes, cochlea en ogen. De meest frequente overerving is X-gebonden [23](#page=23) [24](#page=24). * **Klinisch:** Progressief glomerulair lijden, vaak geassocieerd met gehoorverlies en soms oogafwijkingen [23](#page=23). * **Vrouwen (X-gebonden):** Meestal hematurie, soms nierinsufficiëntie [24](#page=24). * **Mannen (X-gebonden):** Ernstig glomerulair lijden met progressie naar CKD stadium 5. Op jonge leeftijd microscopische hematurie met episodische macroscopische hematurie. Later proteïnurie, hypertensie en progressieve nierfunctie-inkrimping. Vaak CKD stadium 5 rond 16-35 jaar [24](#page=24). * **Autosomale recessieve vormen:** Ook beschreven [24](#page=24). * **Diagnostiek:** Familiale anamnese (nierlijden, doofheid) is belangrijk. Bevestiging met nierbiopt en genetisch onderzoek [24](#page=24). * **Differentiaaldiagnose:** IgA nefropathie (minder familiaal) en dunne basale membraan nefropathie (geen evolutie naar eindstadium nierziekte, geen doofheid) [24](#page=24). #### 3.4.2 Dunne basale membraan nefropathie (benigne familiale hematurie) * **Voorkomen:** Komt frequent voor [24](#page=24). * **Oorzaak:** Vaak dragers van mutaties die ook bij autosomale recessieve Alport syndroom voorkomen [24](#page=24). * **Klinisch:** Microscopische hematurie, meestal familiaal voorkomend. De nierfunctie blijft meestal gehandhaafd [24](#page=24). * **Nierbiopt:** Met elektronenmicroscopie is een verdunde basale membraan zichtbaar. Bij vermoeden wordt meestal geen biopt verricht [24](#page=24). ### 3.5 Andere specifieke glomerulaire ziekten #### 3.5.1 Snel Progressieve Glomerulonefritis (RPGN) * **Klinisch:** Fulminant verloop, met snelle achteruitgang van de nierfunctie [19](#page=19). * **Diagnostiek:** Urineonderzoek, bloedonderzoek (gericht op oorzaak en ionenstoornissen), radiografie van de longen, en nagenoeg steeds een dringend nierbiopt [19](#page=19). * **Nierbiopt:** Naast ziekte-specifieke afwijkingen vaak 'sikkels of crescents' (epitheliale proliferatie in Bowman's ruimte) aanwezig, wat duidt op ernstige schade [19](#page=19). * **Classificatie (op basis van immunofluorescentie):** 1. Lineaire neerslag van immuunglobulines. 2. Granulaire neerslag van immuunglobulines. 3. Afwezigheid van immuunglobulines [19](#page=19). * **Therapie:** Nierfunctievervangende therapie, hypertensiebehandeling, correctie van ionenstoornissen en overvulling. Specifieke behandeling is oorzaakafhankelijk, meestal immuunsuppressie (corticosteroïden, cyclofosfamide, soms plasmaferese) [19](#page=19). * **Verloop:** Afhankelijk van de reactie op therapie en de snelheid van start. Laattijdige behandeling kan leiden tot dialyseafhankelijkheid of eindstadium nierfalen door glomerulosclerose. Prognose wordt mede bepaald door systeemaantasting. Complicaties zoals infecties door immuunsuppressie zijn mogelijk [19](#page=19). #### 3.5.1.1 Anti-GBM (glomerulaire basale membraan) antibody disease (Goodpasture syndroom) * **Oorzaak:** Autoantilichamen gericht tegen de basale membraan in de nier en longen [19](#page=19). * **Klinisch:** RPGN gecombineerd met longbloedingen [19](#page=19). * **Urine:** Hematurie [19](#page=19). * **Bloed:** Anemie (door bloeding), aanwezigheid van anti-basale membraan antilichamen (anti-GBM) [19](#page=19). * **Radiografie thorax:** Longbloedingen, eventueel overvulling [19](#page=19). #### 3.5.2 Vasculitis (als addendum) * **Oorzaak:** Inflammatie met necrose van bloedvaten, auto-immuun, soms uitgelokt door infectie of medicatie. In de nier kunnen kleine en middelgrote arteriën aangedaan zijn [25](#page=25). * **Voorbeelden:** IgA vasculitis (Henoch-Schönlein purpura), cryoglobuline-geassocieerde vasculitis, ANCA-geassocieerde vasculitiden (granulomatose met polyangiitis, microscopische polyangiitis) [25](#page=25). * **Nierbetrokkenheid:** Granulomatose met polyangiitis en microscopische polyangiitis tasten de glomeruli aan en kunnen leiden tot RPGN. Polyarteritis nodosa kan nierinsufficiëntie induceren [25](#page=25). * **Klinisch:** Vaak een systeemziekte met koorts en inflammatie. Specifieke symptomen afhankelijk van de aangedane bloedvaten (huid, ogen, zenuwen, longen) [25](#page=25). * **Therapie:** Meestal immuunonderdrukkende medicatie [25](#page=25). #### 3.5.3 Cryoglobulinemie (als addendum) * **Oorzaak:** Immuunglobulines (en complementfactoren) die precipiteren bij lage temperatuur. Essentieel of secundair aan hepatitis C, monoklonale gammopathie, lymfoproliferatieve ziekten of auto-immuunlijden [25](#page=25). * **Klinisch:** Vasculitis met purpura, artralgie, Raynaud syndroom, huidwonden. Glomerulair lijden kan variëren van asymptomatische hematurie/proteïnurie tot nefrotisch of nefritisch syndroom [25](#page=25). * **Urine:** Hematurie, proteïnurie [25](#page=25). * **Bloed:** Aanwezigheid van cryoglobulines, verlaagde complementfactoren, en afwijkingen gerelateerd aan de onderliggende ziekte [25](#page=25). * **Nierbiopt:** Meestal membranoproliferatieve glomerulonefritis [25](#page=25). * **Therapie:** Behandeling van de onderliggende ziekte, koude vermijden. Soms immuunsuppressie of plasmaferese [25](#page=25). * **Verloop:** Indolent, soms RPGN [25](#page=25). --- # Rapidly Progressive Glomerulonephritis (RPGN) en chronische glomerulonefritis Dit deel behandelt ernstige vormen van glomerulonefritis, waaronder de snel progressieve vorm (RPGN) die gekenmerkt wordt door een snelle achteruitgang van de nierfunctie, en chronische glomerulonefritis, die leidt tot langdurige nierinsufficiëntie en hypertensie [3](#page=3) [4](#page=4). ### 4.1 Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) RPGN wordt gedefinieerd als een snelle achteruitgang van de nierfunctie, gecombineerd met tekenen van glomerulair lijden zoals glomerulaire hematurie en proteïnurie. Het is een medische urgentie waarbij een snelle verwijzing naar een ziekenhuis met dialysemogelijkheden noodzakelijk is. Op een nierbiopt zijn bij RPGN typisch 'sikkels' of 'crescents' te zien, wat duidt op epitheliale proliferatie in de ruimte van Bowman en ernstige glomerulaire schade. De prognose hangt sterk af van de snelheid waarmee de behandeling wordt gestart en de reactie daarop [18](#page=18) [19](#page=19). #### 4.1.1 Oorzaken van RPGN RPGN kan worden onderverdeeld op basis van de bevindingen van immuunfluorescentie op een nierbiopt: 1. **Lineaire neerslag van immunoglobulines:** * **Anti-GBM antibody disease (Goodpasture syndroom):** Gekenmerkt door autoantilichamen gericht tegen de glomerulaire basaalmembraan, die neerslaan in de nier en longen. Klinisch manifesteert dit zich als RPGN met longbloedingen (hemoptoe). Urine toont hematurie. Op immuunfluorescentie ziet men een lineaire neerslag van immuunglobulines. Behandeling omvat immuunsuppressie en plasmaferese [19](#page=19) [20](#page=20). 2. **Granulaire neerslag van immunoglobulines:** * Membranoproliferatieve glomerulonefritis [18](#page=18). * IgA nefropathie [18](#page=18). * Infectie-gerelateerde glomerulonefritis [18](#page=18). * Lupus nefritis [18](#page=18). * IgA vasculitis (Henoch-Schönlein nefritis) [18](#page=18). 3. **Geen immunoglobuline neerslag (Pauci-immuun RPGN):** * **ANCA geassocieerde glomerulonefritis (Granulomatose met polyangiitis = Ziekte van Wegener):** Vaak geassocieerd met extrarenale vasculitis, aantasting van de bovenste luchtwegen, sinussen en longen. Algemene malaise en koorts zijn frequent. Het bloedonderzoek toont de aanwezigheid van Anti Neutrofiel Cytoplasmatische Antilichamen (ANCA's). Op immuunfluorescentie is er geen of beperkte neerslag van immuunglobulines. Behandeling is immuunonderdrukkende therapie [20](#page=20). #### 4.1.2 Klinisch beeld en diagnostiek van RPGN Klinisch staat een acute achteruitgang van de nierfunctie op de voorgrond, met snel oplopend serumureum en creatinine. Oligurie kan aanwezig zijn. Bij secundaire vormen zijn de symptomen van de onderliggende ziekte vaak prominent. De urine toont, indien geen anurie optreedt, rode bloedcellen, rode bloedcelcilinders en forse proteïnurie; witte bloedcellen kunnen ook voorkomen [18](#page=18). Bloedonderzoek is cruciaal om de oorzaak te achterhalen, de ernst van het nierlijden in te schatten en levensbedreigende ionenstoornissen op te sporen. Meerdere malen daags bloedonderzoek kan nodig zijn. Dagelijkse controle van bloeddruk, vullingstatus, diurese en lichaamsgewicht is essentieel [19](#page=19). Een radiografie van de longen wordt gebruikt om de vullingstatus te beoordelen en longschade door onderliggende ziekten te detecteren. De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) is laag. Een nierbiopt wordt bijna steeds dringend uitgevoerd en toont naast ziekte-specifieke afwijkingen vaak sikkels (crescents) [19](#page=19). #### 4.1.3 Behandeling en verloop van RPGN De behandeling van RPGN dient dringend te worden ingesteld en omvat algemene maatregelen zoals nierfunctievervangende therapie, behandeling van hypertensie, correctie van ionenstoornissen en overvulling. De specifieke behandeling is afhankelijk van de oorzaak en omvat meestal immuunonderdrukkende therapie, zoals corticosteroïden en cyclofosfamide, en soms plasmaferese [19](#page=19). RPGN verloopt fulminant. De evolutie is afhankelijk van de reactie op de behandeling en de snelheid waarmee deze is gestart. Laattijdige of onvoldoende effectieve behandeling kan leiden tot dialyseafhankelijkheid. Bij enig herstel van de nierfunctie kan op langere termijn eindstadium nierfalen door glomerulosclerose ontstaan. Bij systeemaantasting, zoals bij vasculitis, bepaalt dit mede de prognose. Infecties door immuunsuppressie kunnen het verloop compliceren [19](#page=19). ### 4.2 Chronische glomerulonefritis Chronische glomerulonefritis kan het gevolg zijn van alle vormen van glomerulonefritis. De belangrijkste kenmerken zijn chronische nierinsufficiëntie en hypertensie. Proteïnurie is ook aanwezig. Chronische glomerulonefritis is een frequente oorzaak van eindstadium nierfalen. Op een nierbiopt zijn de nieren klein en staan sclerose en tubulo-interstitiële involutie op de voorgrond [20](#page=20) [4](#page=4). #### 4.2.1 Behandeling van chronische glomerulonefritis De algemene behandeling van chronische glomerulonefritis bestaat uit RAAS-blokkers, zoutbeperking, andere antihypertensiva en SGLT2-inhibitoren (indien geen diabetes type 1) [20](#page=20). > **Tip:** Het onderscheid tussen nefritisch syndroom en RPGN is voornamelijk gebaseerd op het klinische beeld. Bij nefritisch syndroom staan urineafwijkingen, hypertensie en oedeem op de voorgrond, terwijl bij RPGN de snelle daling van de nierfunctie de hoofdrol speelt. De indeling van RPGN op basis van immuunfluorescentie (lineair, granulaire, of pauci-immuun) is essentieel voor het bepalen van de oorzaak en de specifieke behandeling [19](#page=19) [4](#page=4). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Glomerulair lijden | Een verzamelnaam voor diverse nierziekten die de glomeruli, de filtereenheden van de nieren, aantasten. Dit kan leiden tot proteïnurie, hematurie en verminderde nierfunctie. | | Glomerulus | Het microscopisch kleine filterorgaan in de nieren waar bloed wordt gezuiverd van afvalstoffen en overtollig water om urine te vormen. | | Proteïnurie | De aanwezigheid van een abnormaal hoge hoeveelheid eiwitten in de urine, wat kan duiden op schade aan de glomeruli. | | Hematurie | De aanwezigheid van bloed in de urine, wat kan variëren van microscopisch tot macroscopisch zichtbaar en wijst op problemen in de urinewegen, waaronder de glomeruli. | | Nefrotisch syndroom | Een klinisch syndroom gekenmerkt door ernstige proteïnurie, hypoalbuminemie, oedeem en hyperlipidemie, veroorzaakt door aanzienlijk verlies van plasma-eiwitten via de glomeruli. | | Nefritisch syndroom | Een klinisch syndroom veroorzaakt door ontsteking van de glomeruli, gekenmerkt door hematurie, proteïnurie, rode bloedcelcilinders, verminderde nierfunctie en hypertensie. | | Rapidly Progressive Glomerulonephritis (RPGN) | Een ernstige vorm van glomerulonefritis die leidt tot een zeer snelle achteruitgang van de nierfunctie, vaak binnen weken tot maanden. | | Chronische glomerulonefritis | Een langdurige ontsteking van de glomeruli die leidt tot geleidelijke nierinsufficiëntie en kan resulteren in eindstadium nierfalen. | | Nierbiopt | Een diagnostische procedure waarbij een klein stukje nierweefsel wordt weggenomen om onder de microscoop te onderzoeken op afwijkingen die wijzen op nierziekten. | | Immuunglobulines | Antilichamen die een cruciale rol spelen in het immuunsysteem. Neerslagen van immuunglobulines in de glomeruli zijn een veelvoorkomende oorzaak van glomerulonefritis. | | Podocyten | Gespecialiseerde epitheelcellen die de buitenkant van de glomerulaire capillairen bekleden en essentieel zijn voor de filtratiebarrière. Schade aan podocyten leidt tot proteïnurie. | | Mesangium | Een structuur binnen de glomerulus die mesangiale cellen en matrix bevat. Mesangiale cellen spelen een rol bij de contractie van de glomerulus en de productie van extracellulaire matrix. | | Sclerose | Een pathologische verdikking en verharding van weefsel, in de context van nierziekten verwijst dit naar littekenvorming in de glomeruli of interstitium. | | Vasculitis | Ontsteking van de bloedvaten. Vasculitis die de nierbloedvaten aantast, kan leiden tot nierbeschadiging en nierfalen. | | IgA nefropathie | De meest voorkomende vorm van glomerulonefritis, gekenmerkt door neerslag van IgA-antilichamen in de glomeruli. | | Lupus nefritis | Nierontsteking die optreedt bij patiënten met systemische lupus erythematosus (SLE), een auto-immuunziekte. | | Alport syndroom | Een erfelijke nierziekte die gekenmerkt wordt door progressieve glomerulopathie, vaak geassocieerd met gehoorverlies en oogafwijkingen, veroorzaakt door defecten in collageen type IV. | | Diabetische nefropathie | Nierschade als gevolg van diabetes mellitus, gekenmerkt door veranderingen in de glomeruli, zoals verdikking van de basale membraan en mesangiale expansie. | | ANCA-geassocieerde glomerulonefritis | Een type glomerulonefritis geassocieerd met autoantilichamen tegen cytoplasma van neutrofielen (ANCA's), wat kan leiden tot RPGN. |