CKD_ufora1.pdf

# Oorzaken en uitwerking van chronisch nierlijden Dit onderwerp verkent de etiologie, diagnostiek en stadia van chronisch nierlijden (CKD), met focus op de anamnese, symptomen, onderzoeken en de algemene behandelingsaanpak. ### 1.1 Definitie van chronisch nierlijden (CKD) Chronisch nierlijden (CKD) wordt gedefinieerd als een afwijking aan de nieren of een gedaalde nierfunctie die langer dan drie maanden aanwezig is [2](#page=2). ### 1.2 Oorzaken van chronisch nierlijden De oorzaken van chronisch nierlijden kunnen breed worden ingedeeld [1](#page=1): * Vasculair [1](#page=1). * Glomerulair [1](#page=1). * Tubulo-interstitieel [1](#page=1). * Postrenaal [1](#page=1). * Genetisch [1](#page=1). Specifieke oorzaken van eindstadium nierfalen in Vlaanderen omvatten [3](#page=3): * Renovasculair lijden [3](#page=3). * Diabetische nierziekte (voornamelijk type 2 diabetes mellitus) [3](#page=3). * Immunologische nierziekte [3](#page=3). * Cardio-renaal syndroom [3](#page=3). * Tubulo-interstitiële nierziekte [3](#page=3). * Cystische nierziekte [3](#page=3). Andere omkeerbare oorzaken die tot nierlijden kunnen leiden zijn [15](#page=15): * Infectie [15](#page=15). * Urinaire obstructie [15](#page=15). * Volume depletie [15](#page=15). * Nefrotoxische producten [15](#page=15). ### 1.3 Uitwerking van CKD De uitwerking van CKD omvat een gestructureerde aanpak bestaande uit het nazicht van het dossier, anamnese met voorgeschiedenis, klinisch onderzoek en aanvullende onderzoeken [4](#page=4). #### 1.3.1 Anamnese en medische voorgeschiedenis Bij de anamnese wordt gelet op de duur van de symptomen, medicatiegebruik, en de medische voorgeschiedenis. Relevante elementen in de voorgeschiedenis zijn onder andere [5](#page=5): * Urolithiasis [5](#page=5). * Pyelonefritis [5](#page=5). * Operaties [5](#page=5). * Radiotherapie [5](#page=5). * Chemotherapie [5](#page=5). * Diabetes [5](#page=5). * Systeemziekten [5](#page=5). * Hypertensie [5](#page=5). * Vaatlijden [5](#page=5). * Jicht [5](#page=5). * Nefrotoxische omgevingsfactoren [5](#page=5). Ook eerdere urine- en bloedonderzoeken, en de familiale anamnese zijn van belang [5](#page=5). #### 1.3.2 Symptomen van chronisch nierlijden De symptomen van CKD zijn afhankelijk van de mate van nierfunctieverlies, gemeten aan de hand van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) [6](#page=6). * **GFR 90-50 ml/min/1,73m²**: Meestal geen klachten [6](#page=6). * **GFR 50-20 ml/min/1,73m²**: Patiënten kunnen klachten ervaren zoals moeheid, onwel voelen, gebrekkige eetlust, braken, slechte vertering, ovariële stoornissen, en stoornissen in libido en potentie [6](#page=6). * **GFR < 20 ml/min/1,73m²**: In dit stadium treden ernstigere symptomen op, waaronder anorexie, foetor uremicus, vermagering, malnutritie, anemie, dyspneu, spierzwakte, myocloniën, botpijnen, pruritus, hypertensie, oedemen, ecchymosen, neusbloeding, paresthesieën, rusteloze benen, concentratiestoornissen, lethargie, tekenen van pericarditis, hartdecompensatie en verhoogde gevoeligheid voor infecties [7](#page=7). #### 1.3.3 Klinisch onderzoek en onderzoeken Het klinisch onderzoek en de aanvullende onderzoeken zijn cruciaal voor de diagnose en opvolging van CKD. De belangrijkste onderzoeken omvatten [4](#page=4): * **Urineonderzoek**: Kan informatie geven over eiwitverlies en tubulo-interstitiële schade [10](#page=10). * **Bloedonderzoek**: Essentieel voor het evalueren van de nierfunctie en complicaties [10](#page=10). * **Echografie**: Visualiseert de anatomie van de nieren [10](#page=10). ##### 1.3.3.1 Bepaling van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) De GFR kan op verschillende manieren worden bepaald [16](#page=16): 1. Kreatinineklaring uit urinecollectie en serumcreatinine: GFR = $\frac{[Ucrea \times VOLUME}{[Screa \times TIJD}$ [16](#page=16). 2. Cockcroft-Gault formule [16](#page=16). 3. MDRD formule [16](#page=16). 4. CKD-EPI formule [16](#page=16). 5. Chroom EDTA klaring [16](#page=16). ##### 1.3.3.2 Evolutie van de nierfunctie opvolgen De evolutie van de nierfunctie wordt opgevolgd aan de hand van de GFR, serumcreatinine en de inverse van serumcreatinine ($1/serumcreatinine$) [17](#page=17). #### 1.3.4 Mechanismen van nierschade CKD kan leiden tot zowel tubulo-interstitiële schade als glomeruliare schade [11](#page=11). * Tubulo-interstitiële schade kan ontstaan door eiwitten in de urine en angiotensine II [11](#page=11). * Glomerulaire schade kan worden veroorzaakt door verhoogde intraglomerulaire druk en angiotensine II [11](#page=11). Deze processen kunnen leiden tot maladaptieve aanpassingen van de nier [11](#page=11). ### 1.4 Stadia van chronisch nierlijden (CKD) CKD wordt ingedeeld in stadia op basis van de GFR, met bijbehorende aanpak [13](#page=13). | Stadium | Beschrijving | GFR (ml/min/1,73m²) | Aanpak | | :------ | :--------------------------- | :------------------ | :----------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | G1 | Nienschade zonder gedaalde GFR | $>90$ | Diagnose en behandeling, behandeling van comorbiditeit, tegengaan van progressie, reductie cardiovasculair risico | | G2 | Nienschade met milde daling GFR | $60-89$ | Idem G1 + inschatten van progressie | | G3 | Matige daling GFR | $30-59$ | Idem G2 + opsporen en behandelen van complicaties | | G4 | Ernstige daling GFR | $15-29$ | Idem G3 + voorbereiden op nierfunctievervangende therapie | | G5 | Nierfalen | $<15$ of dialyse | Idem G4 + opstarten nierfunctievervangende therapie | > **Tip:** Het is belangrijk om te beseffen dat bij ouderen en personen met geringe spiermassa de GFR zeer laag kan zijn ondanks een laag serumcreatinine, omdat een geringe spiermassa resulteert in een lage serumconcentratie van creatinine. Veroudering op zichzelf kan ook een rol spelen [18](#page=18) [21](#page=21). #### 1.4.1 Prevalentie van CKD-stadia CKD stadium 5 wordt bij ongeveer 0,1% van de bevolking vastgesteld, CKD stadium 4 bij 5% en CKD stadium 3 bij een nog hoger percentage [20](#page=20). ### 1.5 Algemene aanpak van CKD De algemene aanpak van chronisch nierlijden omvat zes hoofdpijlers [14](#page=14) [22](#page=22) [24](#page=24) [39](#page=39): 1. Behandeling van omkeerbare oorzaken [14](#page=14) [22](#page=22) [24](#page=24) [39](#page=39). 2. Preventie van additionele nierschade [14](#page=14) [22](#page=22) [24](#page=24) [39](#page=39). 3. Vertragen van progressie van nierlijden (‘renoprotectie’) [14](#page=14) [22](#page=22) [24](#page=24) [39](#page=39). 4. Behandelen van complicaties [14](#page=14) [22](#page=22) [24](#page=24) [39](#page=39). 5. Dieetadvies [14](#page=14) [22](#page=22) [24](#page=24) [39](#page=39). 6. Voorbereiden van de patiënt op nierfunctievervangende therapie (dialyse, niertransplantatie) [14](#page=14) [22](#page=22) [24](#page=24) [39](#page=39). #### 1.5.1 Zorgtraject chronische nierinsufficiëntie Voor patiënten met chronische nierinsufficiëntie kan een zorgtraject worden opgestart onder bepaalde voorwaarden. Deze voorwaarden omvatten [41](#page=41): * GFR < 45 ml/min [41](#page=41). * Proteïnurie > 1 gram/dag [41](#page=41). * Leeftijd > 18 jaar [41](#page=41). * Nog geen dialyse en/of transplantatie [41](#page=41). Aanvullende vereisten voor een zorgtraject zijn een globaal medisch dossier bij de huisarts, minstens twee maal per jaar een bezoek aan de huisarts, minstens één maal per jaar een bezoek aan de nefroloog, en het ondertekenen van het zorgtraject [41](#page=41). ### 1.6 Complicaties van CKD Chronisch nierlijden kan leiden tot diverse complicaties [36](#page=36): * Infecties [36](#page=36). * Gastro-intestinale afwijkingen [36](#page=36). * Malnutritie [36](#page=36). * Maligniteiten [36](#page=36). * Neurologische stoornissen [36](#page=36). * Endocrinologische stoornissen [36](#page=36). * Bloedingsneiging [36](#page=36). * Ionenstoornissen [36](#page=36). * Renale acidose [36](#page=36). * Overvulling [36](#page=36). #### 1.6.1 Opvolging van chronisch nierlijden De opvolging van chronisch nierlijden omvat de monitoring van: * Evolutie nierfunctie [42](#page=42). * Bloeddruk [42](#page=42). * Roken [42](#page=42). * Voeding [42](#page=42). * Suikerregeling [42](#page=42). * Bloedarmoede [42](#page=42). * Elektrolyten (K, Ca, Fo) [42](#page=42). * Zuurtegraad van het bloed [42](#page=42). * Parathormoon, vitamine D [42](#page=42). * Zenuwontsteking [42](#page=42). * Voorbereiding op nierfunctievervangende therapie [42](#page=42). --- # Behandeling en renoprotectie bij chronisch nierlijden Renoprotectie bij chronisch nierlijden (CKD) richt zich op het vertragen van de achteruitgang van de nierfunctie door het beheersen van bloeddruk, proteïnurie, risicofactoren en dieet [14](#page=14) [22](#page=22) [24](#page=24) [39](#page=39) [44](#page=44). ### 3.1 Doelstellingen van renoprotectie De primaire doelen van renoprotectie zijn het beheersen van de bloeddruk en het verminderen van proteïnurie [23](#page=23) [35](#page=35). #### 3.1.1 Bloeddrukmanagement Het doel is een bloeddruk lager dan $140/90$ mmHg te handhaven. Indien er sprake is van proteïnurie, wordt een nog strenger doel nagestreefd, namelijk lager dan $130/80$ mmHg [23](#page=23) [35](#page=35). * **Behandelingsstrategieën:** * Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACE-I) of Angiotensin II receptor blockers (ARB) zijn de eerstekeusmiddelen [23](#page=23) [35](#page=35). * Zoutbeperking in het dieet is essentieel [23](#page=23) [35](#page=35). * Diuretica kunnen worden ingezet [35](#page=35). * Andere antihypertensiva, zoals calciumantagonisten (bijvoorbeeld diltiazem), kunnen aanvullend worden gebruikt [23](#page=23) [35](#page=35). #### 3.1.2 Proteïnuriebehandeling Een belangrijk doel is het reduceren van de proteïnurie tot minder dan $0,5$ tot $1$ gram per dag [23](#page=23). * **Farmacologische interventies:** * ACE-I of ARB zijn effectief in het verminderen van proteïnurie [23](#page=23) [35](#page=35). * SGLT2-inhibitoren worden aanbevolen bij CKD met proteïnurie [23](#page=23). ### 3.2 Aanpakken van risicofactoren Het beheersen van diverse risicofactoren draagt significant bij aan renoprotectie. * **Rookstop:** Stoppen met roken is cruciaal [23](#page=23). * **Hyperlipidemie:** Behandeling van een te hoog cholesterolgehalte is noodzakelijk [23](#page=23). ### 3.3 Dieetaanpassingen Specifieke dieetadviezen spelen een sleutelrol in de behandeling van CKD. * **Zoutbeperking:** Een dieet met beperkte zoutinname is van belang voor bloeddrukcontrole [23](#page=23) [35](#page=35). * **Eiwitbeperking:** Een eiwitbeperkend dieet kan de progressie van nierlijden vertragen [23](#page=23). > **Tip:** Combinatiebehandelingen, zoals ACE-I of ARB samen met een dieet met zoutbeperking, zijn vaak effectiever dan monotherapie. > **Tip:** Het monitoren van proteïnurie is een belangrijke indicator voor de effectiviteit van renoprotectieve therapieën. ### 3.4 Overige Behandelprincipes Naast de kernprincipes van renoprotectie, omvat de algehele behandeling van chronisch nierlijden ook het behandelen van omkeerbare oorzaken, het voorkomen van additionele nierschade, het behandelen van complicaties, en het voorbereiden van patiënten op nierfunctievervangende therapie [14](#page=14) [22](#page=22) [24](#page=24) [39](#page=39) [44](#page=44). --- # Complicaties van chronisch nierlijden Chronisch nierlijden (CKD) gaat gepaard met diverse complicaties die de morbiditeit en mortaliteit aanzienlijk verhogen. Deze complicaties omvatten onder andere anemie, een complexe stoornis in het botmetabolisme ('uremische botziekte'), en een verhoogde cardiovasculaire mortaliteit [25](#page=25) [27](#page=27) [32](#page=32). ### 3.1 Anemie Anemie bij chronisch nierlijden wordt veroorzaakt door een multifactoriële etiologie [25](#page=25): * **Onvoldoende aanmaak:** Dit wordt voornamelijk gedreven door een tekort aan erytropoëtine (EPO), een hormoon dat essentieel is voor de aanmaak van rode bloedcellen door de nieren [25](#page=25). * **Verkort half leven van rode bloedcellen:** Uremische toxines kunnen de levensduur van rode bloedcellen verkorten. Mechanische stress tijdens hemodialyse kan hier ook aan bijdragen [25](#page=25). * **Toegenomen bloedverlies:** Dit kan optreden door gastro-intestinale bloedingen, bloedafnames voor diagnostiek, of door achterblijvend bloed tijdens hemodialyse [25](#page=25). De behandeling van anemie bij CKD richt zich op het normaliseren van de hemoglobineconcentratie, idealiter tussen 10 en 11 g/dL. Hiervoor worden synthetische recombinante erytropoëtines gebruikt, zoals EPO-alfa, EPO-beta, darbopoëtine en PEG EPO-beta (CERA), die subcutaan of intraveneus kunnen worden toegediend. Deze behandelingen worden vergoed bij een creatinineklaring lager dan 45 ml/min, mits andere oorzaken van anemie zijn uitgesloten. De positieve effecten omvatten een verbeterde levenskwaliteit, inspanningstolerantie, seksuele en cognitieve functie, en een beperking van transfusies. Potentiële negatieve effecten zijn hypertensie, stuipen, CVA's en mogelijke evolutie van maligniteiten. EPO-resistentie is een bekende complicatie [26](#page=26). ### 3.2 'Uremische botziekte' De 'uremische botziekte' is een complexe metabole botstoornis die ontstaat als gevolg van chronisch nierlijden. De belangrijkste componenten zijn [27](#page=27): 1. **Vitamine D-tekort:** De nieren spelen een cruciale rol in de activering van vitamine D tot de biologisch actieve vorm, 1,25-dihydroxyvitamine D. Bij een verminderde nierfunctie wordt onvoldoende actief vitamine D aangemaakt [27](#page=27) [28](#page=28). 2. **Hyperparathyreoïdie:** Een gevolg van het vitamine D-tekort en vaak verhoogde fosfatemie is een verhoogde activiteit van de bijschildklieren, wat leidt tot een verhoogde productie van parathormoon (PTH). Dit wordt secundaire hyperparathyreoïdie genoemd. Het verhoogde PTH stimuleert de mobilisatie van calcium en fosfor uit het bot, leidend tot botontkalking [28](#page=28). 3. **Adynamische botziekte:** Dit is een andere vorm van botafwijking die kan optreden, hoewel de mechanismen minder uitgebreid beschreven worden in dit fragment [27](#page=27). De cascade begint met een ingekrompen nierfunctie, wat leidt tot onvoldoende renale fosforuitscheiding en daardoor verhoogde fosfatemie. De lage calcemie, mede door het tekort aan actief vitamine D, stimuleert de bijschildklieren. Het gevolg is botontkalking door de mobilisatie van calcium en fosfor, en ook verkalking van de bloedvatwand door de verhoogde concentraties van deze mineralen [28](#page=28) [29](#page=29). **Behandeling van hyperfosfatemie:** * **Dieet:** Beperking van de inname van fosfaat [30](#page=30) [40](#page=40). * **Fosfaatbinders:** Deze worden ingenomen met de maaltijd om de GI-opname van fosfaat te beperken. Voorbeelden zijn calciumcarbonaat (CaCO3), calciumacetaat (vaak met magnesiumcarbonaat) en sevelamercarbonaat [30](#page=30). * **Dialyse:** Kan helpen bij het verwijderen van overtollig fosfaat [30](#page=30). **Behandeling van vitamine D-deficiëntie:** * Suppletie met vitamine D3 bij tekorten (bv. D-cure) [31](#page=31). * Toediening van de actieve vormen van vitamine D, zoals 1,25-(OH)2 vitamine D (Rocaltrol) of 1-(OH) vitamine D (1 Alfa Leo), met name bij hyperparathyreoïdie. Deze moeten met voorzichtigheid worden gebruikt bij hypercalciëmie of hyperfosfatemie [31](#page=31). ### 3.3 Verhoogde cardiovasculaire mortaliteit Patiënten met chronisch nierlijden hebben een significant verhoogd risico op cardiovasculaire sterfte vergeleken met de algemene bevolking. Factoren die hieraan bijdragen zijn hypertensie, verstoringen in calcium- en fosfaatmetabolisme, uremische toxines, en inflammatie. Grafieken tonen een aanzienlijk hogere mortaliteit bij dialysepatiënten, zowel mannen als vrouwen, over verschillende leeftijdsgroepen [32](#page=32) [33](#page=33). > **Tip:** Begrijp de interactie tussen nierfunctie, mineralenmetabolisme (calcium, fosfaat), vitamine D en PTH als sleutel tot het begrijpen van de 'uremische botziekte' en de cardiovasculaire complicaties. ### 3.4 Andere complicaties van CKD Naast de eerder genoemde complicaties, kan chronisch nierlijden leiden tot een reeks andere problemen [36](#page=36): * Infecties [36](#page=36). * Gastro-intestinale afwijkingen [36](#page=36). * Malnutritie [36](#page=36) [40](#page=40). * Maligniteiten [36](#page=36). * Neurologische stoornissen [36](#page=36). * Endocrinologische stoornissen [36](#page=36). * Bloedingsneiging [36](#page=36). * Ionenstoornissen, waaronder hyperkaliëmie [36](#page=36) [37](#page=37). * Renale acidose [36](#page=36) [38](#page=38). * Overvulling [36](#page=36). #### 3.4.1 Hyperkaliëmie Hyperkaliëmie, gedefinieerd als een serumkaliumspiegel boven de normale range van 3.6-4.8 mmol/L, is een potentieel levensbedreigende complicatie. Behandeling omvat [37](#page=37): * **Dieet:** Beperking van kaliuminname [37](#page=37) [40](#page=40). * **Medicatieaanpassing:** Stoppen van medicatie die de kaliumspiegel verhoogt, zoals kaliumsparende diuretica, ACE-remmers en ARB's [37](#page=37). * **GI-binders:** Resines zoals Kayexalaat en Sorbisterit binden kalium in het maag-darmkanaal [37](#page=37). * **Acute/levensbedreigende situaties:** Vereisen intraveneuze behandeling met cardiale monitoring, waaronder calciumgluconaat, hypertone glucose met insuline, NaHCO3, of dialyse [37](#page=37). #### 3.4.2 Renale acidose Renale acidose kan optreden bij chronisch nierlijden. Behandeling kan bestaan uit natriumbicarbonaat (NaHCO3) [38](#page=38). ### 3.5 Dieetrichtlijnen bij CKD Dieetinterventies zijn cruciaal in het management van chronisch nierlijden. De richtlijnen omvatten [40](#page=40): * **Eiwitbeperking:** 0.8 gram per kilogram lichaamsgewicht per dag; bij CKD stadium 4 en 5 zonder dialyse wordt 0.6 g/kg aangeraden [40](#page=40). * **Zoutbeperking:** Beperken van natriuminname tot 1800-2500 mg per dag [40](#page=40). * **Kaliumbeperking:** Noodzakelijk bij hyperkaliëmie [40](#page=40). * **Fosforbeperking:** Noodzakelijk bij hyperfosfatemie [40](#page=40). * **Geen vochtbeperking:** Tenzij anders geïndiceerd [40](#page=40). * **Voldoende calorieën:** Om malnutritie te voorkomen [40](#page=40). Het is essentieel om de dieetvoorschriften individueel te bekijken [40](#page=40). ### 3.6 Opvolging van CKD De opvolging van patiënten met chronisch nierlijden is veelzijdig en omvat monitoring van: * Evolutie van de nierfunctie [42](#page=42). * Bloeddruk [42](#page=42). * Rookgedrag [42](#page=42). * Voeding [42](#page=42). * Suikerregeling (bij diabetici) [42](#page=42). * Bloedarmoede [42](#page=42). * Elektrolyten (kalium, calcium, fosfor) [42](#page=42). * Zuurtegraad van het bloed [42](#page=42). * Parathormoon en vitamine D-spiegels [42](#page=42). * Neurologische status (bv. zenuwontsteking) [42](#page=42). Daarnaast is het belangrijk om patiënten voor te bereiden op nierfunctievervangende therapie indien nodig [42](#page=42). --- # Nierfunctievervangende therapieën Dit thema bespreekt de verschillende vormen van nierfunctievervangende therapie, inclusief hemodialyse, peritoneale dialyse en niertransplantatie, met aandacht voor de voorbereiding, indicaties, keuzes en mogelijke complicaties [50](#page=50). ### 4.1 Fasering van chronische nierinsufficiëntie Chronische nierinsufficiëntie (CKD) wordt ingedeeld in stadia op basis van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). Deze stadia bepalen de aanpak en de voorbereiding op nierfunctievervangende therapie [13](#page=13). * **Stadium G1:** Nierschade met normale of verhoogde GFR (> 90 ml/min/1.73m²). Aanpak omvat diagnose en behandeling, bestrijding van comorbiditeit, tegengaan van progressie en reductie van cardiovasculair risico [13](#page=13). * **Stadium G2:** Nierschade met milde daling GFR (60-89 ml/min/1.73m²). Idem als G1, plus inschatten van progressie [13](#page=13). * **Stadium G3:** Matige daling GFR (30-59 ml/min/1.73m²). Idem als G2, plus opsporen en behandelen van complicaties [13](#page=13). * **Stadium G4:** Ernstige daling GFR (15-29 ml/min/1.73m²). Idem als G3, plus voorbereiden op nierfunctievervangende therapie [13](#page=13). * **Stadium G5:** Nierfalen (< 15 ml/min of dialyse). Idem als G4, plus opstarten van nierfunctievervangende therapie [13](#page=13). De algemene behandelingsprincipes bij chronische nierinsufficiëntie omvatten: 1. Behandeling van omkeerbare oorzaken [14](#page=14) [22](#page=22) [24](#page=24) [39](#page=39) [44](#page=44). 2. Preventie van additionele nierschade [14](#page=14) [22](#page=22) [24](#page=24) [39](#page=39) [44](#page=44). 3. Vertragen van progressie nierlijden ('renoprotectie') [14](#page=14) [22](#page=22) [24](#page=24) [39](#page=39) [44](#page=44). 4. Behandelen van complicaties [14](#page=14) [22](#page=22) [24](#page=24) [39](#page=39) [44](#page=44). 5. Dieetadvies [14](#page=14) [22](#page=22) [24](#page=24) [39](#page=39) [44](#page=44). 6. Voorbereiden van de patiënt op nierfunctievervangende therapie (dialyse, niertransplantatie) [14](#page=14) [22](#page=22) [24](#page=24) [39](#page=39) [44](#page=44). Patiënten met een GFR < 45 ml/min, proteïnurie > 1 gram/dag en een leeftijd > 18 jaar, die nog geen dialyse of transplantatie ondergaan, kunnen deel uitmaken van een zorgtraject chronische nierinsufficiëntie. Dit vereist een globaal medisch dossier bij de huisarts, minstens tweemaal per jaar contact met de huisarts en minstens eenmaal per jaar met de nefroloog [41](#page=41). ### 4.2 Voorbereiding op nierfunctievervangende therapie De voorbereiding op de opstart van dialyse vangt aan bij CKD stadium 4. Dit omvat de keuze tussen hemodialyse en peritoneale dialyse, de aanleg van een toegangsweg (vaattoegang of peritoneale katheter), psychologische en sociale hulp, en vaccinatie tegen hepatitis B [43](#page=43) [45](#page=45). #### 4.2.1 Vaattoegang voor hemodialyse Het sparen van veneus kapitaal is cruciaal, wat betekent dat subclavia-katheters vermeden moeten worden. Dit wordt gerealiseerd door het aanleggen van een arterio-veneuze (AV) fistel. Een AV fistel is een verbinding tussen een arterie en een vene, die de veneuze druk en diameter vergroot om voldoende bloedvolume voor de dialyse te garanderen [47](#page=47) [48](#page=48) [65](#page=65) [67](#page=67). Bij een AV fistel wordt het betreffende fistelarm gebruikt voor dialyse en moeten andere ingrepen zoals infusen, bloedafnames, subclavia-katheters en bloeddrukmetingen aan die arm vermeden worden [66](#page=66). #### 4.2.2 Vaccinatie tegen hepatitis B Vaccinatie tegen hepatitis B is een belangrijk onderdeel van de voorbereiding. Dit kan gebeuren met Fendrix 20 µg, of eventueel Engerix B 40 µg of HBvaxPro 40 µg [45](#page=45) [46](#page=46). ### 4.3 Indicaties voor het starten van chronische dialyse De indicaties voor het starten van chronische dialyse zijn onder andere: * Pericarditis [49](#page=49). * Uremische encefalopathie [49](#page=49). * Bloedingsdiathese [49](#page=49). * Vochtophoping die resistent is aan diuretica [49](#page=49). * Oncontroleerbare hypertensie [49](#page=49). * Nausea en braken [49](#page=49). * Malnutritie [49](#page=49). * Therapieresistente acidose en ionenstoornissen [49](#page=49). * Eventuele uremische klachten zoals jeuk, restless legs en slaperigheid [49](#page=49). Een GFR van 8-10 ml/min vereist een individuele beoordeling. Vroeger werd dialyse vroeger gestart bij hypertensie, diabetes en malnutritie [49](#page=49). ### 4.4 Vormen van nierfunctievervangende therapie Er zijn drie hoofdtypen nierfunctievervangende therapieën: hemodialyse, peritoneale dialyse en niertransplantatie [50](#page=50). #### 4.4.1 Hemodialyse Hemodialyse (HD) maakt gebruik van een kunstnier. Het proces omvat een bloedcircuit en een dialysaatcircuit. Hierbij worden uremische retentieproducten uit het bloed verwijderd [60](#page=60) [62](#page=62). * **Werkingsmechanisme:** Hemodialyse maakt gebruik van diffusie en convectie over een membraan. Dit kan met een low flux of high flux membraan [63](#page=63). * **Dialysaat:** De samenstelling van het dialysaat is cruciaal en wordt aangepast aan de bloedwaarden van de patiënt. Een typisch dialysaat bevat natrium (Na+), kalium (K+), calcium (Ca++), magnesium (Mg++), chloride (Cl-), bicarbonaat (HCO3) of acetaat. Proteïnen zijn niet aanwezig in het dialysaat [64](#page=64). **Frequenties en duur:** * Standaard HD: 3 keer per week gedurende 4 tot 4.5 uur [76](#page=76). * Intensievere HD: 3 keer per week gedurende 8 uur [76](#page=76). **Acute complicaties van hemodialyse:** * Hypoperfusie [72](#page=72) [75](#page=75). * Angor [72](#page=72). * Abdominale pijn, braken, defecatie [72](#page=72). * Veranderingen in bewustzijn [72](#page=72). * Zweten [72](#page=72). * Krampen in de ledematen [72](#page=72). * Embool (bij gebruik van een katheter) [75](#page=75). * Bloeding (vermijd bloederige ingrepen op dialysedag) [75](#page=75). * Disequilibrium (hersenoedeem) [75](#page=75). * Infectie (significant vaker bij katheters) [75](#page=75). **Problemen gerelateerd aan vochtbalans bij hemodialyse:** * **Overvulling:** Gekenmerkt door hypertensie, perifeer oedeem en longoedeem, vaak door afname van spier- en/of vetmassa. Behandeling omvat vochtbeperking, ultrafiltratie en eventueel lisdiuretica [74](#page=74). * **Ondervulling:** Gekenmerkt door hypotensie en krampen, vaak door toename van spier- en/of vetmassa. Behandeling omvat minder of trager ultrafiltreren en vochtinname [74](#page=74). **Dieetrichtlijnen voor hemodialyse:** * Eiwitrijk: 1.2 g/kg [77](#page=77). * Calorieën: 35 kcal/kg (30 kcal/kg bij ouderen/obesitas) [77](#page=77). * Zoutbeperking: 2000-4000 mg natrium [77](#page=77). * Kaliumbeperking: 2000 mg kalium [77](#page=77). * Fosforbeperking: 800-1000 mg fosfor [77](#page=77). * Vochtbeperking bij oligure patiënten [77](#page=77). * Voldoende calorieën [77](#page=77). * Let op malnutritie; altijd individueel te bekijken [77](#page=77). #### 4.4.2 Peritoneale dialyse Peritoneale dialyse (PD) maakt gebruik van het buikvlies (peritoneum) als membraan voor de uitwisseling van stoffen. Er zijn twee hoofdtypen [51](#page=51) [52](#page=52): * **Continue Ambulante Peritoneale Dialyse (CAPD):** Een handmatige behandeling waarbij gedurende de dag vloeistof aanwezig is. Typisch zijn er 3-5 wisselingen overdag en geen wisseling 's nachts [53](#page=53). * **Automatische Peritoneale Dialyse (APD):** Een geautomatiseerde behandeling die 's nachts wordt uitgevoerd. Een standaard schema omvat 4-8 wisselingen gedurende de nacht en geen wisseling overdag [56](#page=56). **Ultrafiltratie bij peritoneale dialyse:** Ultrafiltratie van vocht gebeurt door de hoge concentratie glucose in het dialysaat, wat waterresorptie door het lichaam veroorzaakt [54](#page=54). **Problemen bij peritoneale dialyse:** * Peritonitis: Gekenmerkt door koorts, buikpijn en troebele uitloopvloeistof [57](#page=57) [58](#page=58). * Overvulling [58](#page=58). * Aanpassen van medicatie [58](#page=58). * Vermijden van contrastmiddelen [58](#page=58). * Vaccinatie [58](#page=58). * Sparen van venen (relevant voor andere behandelingen, maar vermeld als algemeen probleem om te vermijden) [58](#page=58). **Dieetrichtlijnen voor peritoneale dialyse:** * Eiwitrijk: 1.2-1.5 g/kg eiwit [59](#page=59). * Calorieën: 35 kcal/kg (30 kcal/kg bij ouderen/obesitas) [59](#page=59). * Zoutbeperking: 2000-4000 mg natrium [59](#page=59). * Kalium: meestal geen beperking [59](#page=59). * Fosforbeperking: 800-1000 mg fosfor [59](#page=59). * Vochtbeperking bij oligure patiënten [59](#page=59). * Cave eiwitmalnutritie; steeds individueel te bekijken [59](#page=59). #### 4.4.3 Niertransplantatie Niertransplantatie is een optie met donoren van overleden of levende personen [50](#page=50). ### 4.5 Keuze tussen hemodialyse en peritoneale dialyse De keuze tussen hemodialyse en peritoneale dialyse hangt af van verschillende factoren [81](#page=81): | Kenmerk | Hemodialyse (HD) | Peritoneale Dialyse (PD) | | :-------------------- | :--------------------------------------------------- | :-------------------------------------------------------------------- | | Locatie | Meestal ziekenhuis, low care | Thuis, op het werk, in de wagen | | Schema | Vast schema: 3x/week, 4-5 uur per sessie | Flexibel schema: dagelijks 4x, 30-40 min per wissel (s nachts APD) | | Apparatuur | Toestel voor hemodialyse | Manueel (of cycler) | | VPK | Vaste therapeut | Uzelf of partner | | Training | Geen specifieke training (meestal) | Training vereist | | Toegangsweg | AV fistel aanleggen, aanprikken fistel | PD katheter plaatsen | | Visibiliteit toegangsweg | Fistel zichtbaar | Katheter zichtbaar op buik | | Hygiëne | Baden mag | Niet baden | | Gewichtstoename | Geen gewichtstoename verwacht | Gewichtstoename mogelijk | | Dieet | Strenger dieet | Minder streng dieet | | Vochtbeperking | Strenger | Minder streng | #### 4.5.1 (Relatieve) Contra-indicaties * **Hemodialyse contra-indicaties:** * Geen mogelijkheid tot vaattoegang [82](#page=82). * Moeilijkheden om zich te verplaatsen naar het HD centrum [82](#page=82). * **Peritoneale dialyse contra-indicaties:** * Multipele abdominale ingrepen met vergroeiingen [82](#page=82). * Niet corrigeerbare abdominale breuken [82](#page=82). * Geringe compliantie of motivatie [82](#page=82). * Fibrose van het buikvlies [82](#page=82). ### 4.6 Vaccinaties Naast hepatitis B vaccinatie worden ook vaccinaties tegen pneumokokken, influenza en COVID-19 aanbevolen [78](#page=78). ### 4.7 Veelgestelde vragen (FAQ) Patiënten hebben vaak vragen over vermoeidheid na dialyse, hoofdpijn aan het einde van de dialyse, de duur van de dialyse, en dieet- en drinkadvies [79](#page=79). > **Tip:** Begrijpen van de onderliggende mechanismen van diffusie en convectie is essentieel voor zowel hemodialyse als peritoneale dialyse. De patiëntgerichte aspecten van de keuze tussen de twee modaliteiten zijn ook erg belangrijk in de klinische praktijk. > **Tip:** Onthoud de specifieke dieetrichtlijnen voor zowel hemodialyse als peritoneale dialyse, met aandacht voor de verschillen in kalium- en vochtbeperking. > **Tip:** De indicaties voor het starten van dialyse zijn cruciaal. Denk aan de symptomatische uremie versus de GFR-drempel. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Chronisch nierlijden (CKD) | Een aandoening waarbij de nieren beschadigd zijn of de nierfunctie gedurende langer dan 3 maanden verminderd is. | | GFR (glomerulaire filtratiesnelheid) | Een maat voor de nierfunctie die aangeeft hoeveel bloed er per minuut door de glomeruli wordt gefilterd. | | End-stage nierfalen | Het stadium waarbij de nierfunctie zo ernstig is afgenomen dat nierfunctievervangende therapie (dialyse of transplantatie) noodzakelijk is. | | Diabetische nierziekte | Nierschade veroorzaakt door diabetes mellitus, voornamelijk type 2, waarbij de bloedsuikerspiegel langdurig verhoogd is. | | Tubulo-interstitiële nierziekte | Schade aan de niertubuli en het interstitium, vaak als gevolg van infecties, medicatie of auto-immuunziekten. | | Cardio-renaal syndroom | Een complex samenspel tussen hart- en nierziekten, waarbij aandoeningen van het ene orgaan de functie van het andere negatief beïnvloeden. | | Anamnese | Het medisch gesprek met de patiënt om informatie te verzamelen over de voorgeschiedenis, symptomen en levensstijl. | | Klinisch onderzoek | Lichamelijk onderzoek door een arts om fysieke afwijkingen vast te stellen. | | Investegaties | Medische onderzoeken, zoals bloed- en urineonderzoek, en beeldvorming, om de diagnose te stellen en de aandoening te beoordelen. | | Renovasculair lijden | Aandoeningen van de niervaten, zoals vernauwingen, die de bloedtoevoer naar de nieren kunnen belemmeren. | | Uremische toxines | Afvalstoffen die zich ophopen in het bloed als gevolg van een verminderde nierfunctie en die schadelijk kunnen zijn voor het lichaam. | | Anemie | Bloedarmoede, gekenmerkt door een tekort aan rode bloedcellen of hemoglobine, wat vaak voorkomt bij chronisch nierlijden door een tekort aan erytropoëtine. | | Pruritus | Ernstige jeuk, een veelvoorkomend symptoom bij chronisch nierlijden als gevolg van uremische toxines. | | Pericarditis | Ontsteking van het hartzakje, een mogelijke complicatie van ernstig nierfalen. | | Renoprotectie | Strategieën om verdere schade aan de nieren te voorkomen en de progressie van nierlijden te vertragen. | | Proteïnurie | De aanwezigheid van overmatige hoeveelheden eiwitten in de urine, wat een teken is van nierschade. | | ACE-remmers (ACE-I) | Angiotensine-converting enzyme remmers, medicijnen die gebruikt worden om hoge bloeddruk te verlagen en proteïnurie te verminderen, vaak ingezet bij nierziekten. | | ARB | Angiotensine II receptor blokkers, een klasse medicijnen die vergelijkbaar werkt als ACE-remmers bij de behandeling van hoge bloeddruk en nierziekten. | | SGLT2-remmers | Natrium-glucose cotransporter 2 remmers, een klasse medicijnen die oorspronkelijk voor diabetes type 2 werden ontwikkeld, maar ook effectief zijn gebleken bij de behandeling van CKD met proteïnurie. | | Vitamine D tekort | Een onvoldoende hoeveelheid van actief vitamine D in het lichaam, wat bijdraagt aan 'uremische botziekte'. | | Hyperparathyreoïdie | Overmatige activiteit van de bijschildklieren, resulterend in een verhoogd parathormoon (PTH), wat botontkalking en verkalking van bloedvaten kan veroorzaken. | | Adynamische botziekte | Een vorm van botziekte gekenmerkt door een verminderde botcelactiviteit, vaak geassocieerd met langdurige nierinsufficiëntie. | | Calcemië | De concentratie calcium in het bloed. | | Fosfatemie | De concentratie fosfaat in het bloed. | | Hyperkaliëmie | Een abnormaal hoge concentratie kalium in het bloed, wat gevaarlijk kan zijn voor het hart. | | Acidose | Verzuring van het bloed, vaak voorkomend bij nierfalen door een verminderd vermogen van de nieren om zuren uit te scheiden. | | Dialyse | Een kunstmatige methode om de nierfunctie te vervangen wanneer de nieren niet meer goed functioneren. | | Hemodialyse | Een type dialyse waarbij bloed via een kunstnier wordt gezuiverd. | | Peritoneale dialyse | Een type dialyse waarbij het buikvlies (peritoneum) als filter wordt gebruikt. | | Niertransplantatie | Het chirurgisch implanteren van een gezonde nier van een donor in het lichaam van een patiënt met nierfalen. | | CAPD (Continue Ambulante Peritoneale Dialyse) | Een vorm van peritoneale dialyse die manueel wordt uitgevoerd gedurende de dag. | | APD (Automatische Peritoneale Dialyse) | Een geautomatiseerde vorm van peritoneale dialyse die ’s nachts wordt uitgevoerd. | | Ultrafiltratie | Het proces waarbij overtollig vocht uit het bloed wordt verwijderd tijdens dialyse door een membraan. | | Peritonitis | Ontsteking van het buikvlies (peritoneum), een mogelijke complicatie van peritoneale dialyse. | | Veneus kapitaal | De aderen die gebruikt kunnen worden voor toegang tot de bloedsomloop, bijvoorbeeld voor dialyse. | | Angiogenese | De vorming van nieuwe bloedvaten. | | Dialyseapparaat | Een machine die gebruikt wordt voor hemodialyse om het bloed te zuiveren. | | Dialysaat | Een vloeistof die gebruikt wordt tijdens dialyse om afvalstoffen uit het bloed te verwijderen. | | High flux membraan | Een type filter met een hoge doorlaatbaarheid, gebruikt in hemodialyse voor efficiëntere verwijdering van afvalstoffen en vocht. | | Low flux membraan | Een type filter met een lagere doorlaatbaarheid, gebruikt in hemodialyse. | | Diffusie | Het proces waarbij stoffen zich verplaatsen van een gebied met hoge concentratie naar een gebied met lage concentratie, gebruikt tijdens dialyse. | | Conventie | Het transport van opgeloste stoffen met het bewegende vocht door een membraan, ook wel bekend als 'solvent drag'. | | Hemofiltratie | Een techniek die zowel diffusie als convectie gebruikt om afvalstoffen en vocht uit het bloed te verwijderen. | | Arterio-veneuze fistel (AV fistel) | Een chirurgisch gecreëerde verbinding tussen een arterie en een vene, gebruikt als toegangsweg voor hemodialyse. | | Hypoperfusie | Een onvoldoende bloedtoevoer naar organen of weefsels. | | Embool | Een bloedstolsel of ander deeltje dat zich verplaatst in de bloedbaan en een bloedvat kan blokkeren. | | Disequilibrium syndroom | Een zeldzame complicatie van hemodialyse die zich kan uiten als hoofdpijn, misselijkheid en verwardheid, veroorzaakt door snelle veranderingen in de bloedchemie. | | Malnutritie | Ondervoeding, een veelvoorkomend probleem bij patiënten met chronisch nierlijden. | | Hyperlipidemie | Een te hoog gehalte aan vetten (lipiden) in het bloed. | | Proteinemie | De concentratie eiwitten in het bloed. |