2025 CL20 Preoperatieve evaluatie en sportscreening.pdf

# Preoperatieve evaluatie van cardiale patiënten bij niet-cardiale chirurgie De preoperatieve evaluatie van cardiale patiënten die een niet-cardiale chirurgische ingreep ondergaan, is cruciaal voor risico-inschatting, functionele statusbepaling en het uitstippelen van een optimaal beleid. Dit proces omvat een systematische benadering om de patiënt veilig door de ingreep en de daaropvolgende herstelperiode te loodsen [3](#page=3) [5](#page=5). ## 1. Klinische toestand van de patiënt Het inschatten van het cardiovasculair risicoprofiel start met het inventariseren van cardiale antecedenten zoals myocardinfarcten, angor, hartfalen en kleplijden. Een patiënt wordt als hoog risico beschouwd bij recente cardiale gebeurtenissen zoals een recent myocardinfarct of onstabiele angor, gedecompenseerd hartfalen, symptomatische ritmestoornissen (hooggradig AV-blok, maligne ventriculaire extrasystolen/tachycardie, supraventriculaire tachycardie met onvoldoende rate-control) en symptomatisch kleplijden (aorta- of mitralisstenose) [6](#page=6). Comorbiditeiten spelen een significante rol in de risicostratificatie. Belangrijke comorbiditeiten zijn diabetes mellitus (met name insulineafhankelijke), nierinsufficiëntie (creatinine > 2 mg/dl, klaring < 60 ml/kg/min), cerebrovasculair accident (CVA), en longaandoeningen zoals COPD. Andere risicofactoren omvatten roken, een sedentaire levensstijl en hypercholesterolemie [6](#page=6). Het aantal aanwezige cardiale risicofactoren is bepalend voor de risicocategorie. Een patiënt met drie of meer risicofactoren wordt geclassificeerd als hoog risico [7](#page=7). ## 2. Functionele status van de patiënt De functionele capaciteit van de patiënt wordt geëvalueerd aan de hand van dagelijkse activiteiten zoals wandelen, fietsen, huishoudelijke taken uitvoeren, trappenlopen, gras maaien of hellingen opstappen. Patiënten met een normale functionele capaciteit, gedefinieerd als het vermogen om meer dan 4 METs (metabolic equivalents of task) te verrichten, en die geen hinder ondervinden in hun dagelijks leven, hebben doorgaans voldoende cardiale reserve voor een significante chirurgische ingreep. Een duidelijke functionele beperking en een matige tot slechte algemene toestand verhogen het perioperatieve risico aanzienlijk [8](#page=8). ## 3. Het chirurgisch risico Het type chirurgische ingreep bepaalt mede het perioperatieve risico. Drie categorieën van risicocheirurgie kunnen worden onderscheiden [10](#page=10): * **Urgente heelkunde:** Dit geldt in het bijzonder voor oudere patiënten [10](#page=10). * **Vasculaire heelkunde:** Ingrepen aan de aorta, grote vaten, of perifere vaten brengen risico's met zich mee gerelateerd aan cardiale ischemie en afterload [10](#page=10). * **Uitgebreide heelkunde:** Grote thoracale of abdominale ingrepen die grote volumeschommelingen en/of significant bloedverlies met zich meebrengen [10](#page=10). De indeling in laag- en hoog risico op basis van de chirurgische ingreep is gespecificeerd in de ESC (European Society of Cardiology) richtlijnen. De patiëntgebonden factoren zoals klachten en dagelijkse activiteiten spelen hierbij een rol [11](#page=11) [12](#page=12). ## 4. Noodzaak tot niet-invasieve evaluatie De beslissing tot verdere niet-invasieve diagnostiek is gebaseerd op de informatie verkregen in stap 1, 2 en 3. Patiënten met een laag risico, beoordeeld op basis van kliniek, functionele status en het type heelkunde, hebben in principe geen bijkomende evaluatie nodig, afgezien van standaard bloedafname en een ECG [13](#page=13). Niet-invasieve testen zijn voornamelijk zinvol bij een intermediair risico, met het oog op het optimaliseren van het medische beleid, zoals het al dan niet starten van een bètablokker preoperatief. Bij patiënten met uitgebreide ischemie dient invasieve evaluatie met eventuele revascularisatie te worden overwogen; een bètablokker alleen is dan onvoldoende [13](#page=13). Aanbevolen niet-invasieve onderzoeken omvatten [14](#page=14): * **ECG:** Wordt sowieso aangeraden [14](#page=14). * **Echocardiografie:** In principe bij alle hoog-risico ingrepen; minder evidentie, enkel op indicatie [14](#page=14). * **Stress testing (bv. inspanningsechocardiografie):** Enkel op indicatie [14](#page=14). ## 5. Noodzaak tot invasieve evaluatie De indicatie voor een coronarografie is dezelfde als in andere omstandigheden. Een coronarografie is geïndiceerd bij een hoog risico op basis van niet-invasieve risicostratificatie, bij onstabiele angor, bij ischemie die onvoldoende reageert op medicamenteuze behandeling, of bij onduidelijke testresultaten bij intermediaire en hoog-risico heelkunde [15](#page=15). Een belangrijk aandachtspunt is chirurgie na recente coronaire stenting. Het risico op stenttrombose dient afgewogen te worden tegen het bloedingsrisico [15](#page=15). * Bij een Bare Metal Stent (BMS) wordt een wachttijd van minimaal twee weken, bij voorkeur vier weken, geadviseerd. Na vier weken anti-aggregatietherapie (salicylaat en clopidogrel/ticlopidine) kan de ticlopidine gestopt worden en de heelkunde electief gepland worden [15](#page=15). * Bij een Drug-Eluting Stent (DES) is een periode van zes maanden met anti-aggregantia noodzakelijk alvorens electieve heelkunde kan plaatsvinden [15](#page=15). ## 6. Optimaliseren van het beleid Het medische beleid dient geoptimaliseerd te worden, met speciale aandacht voor de timing van medicatie-instelling [16](#page=16). * **Ischemie:** Salicylaat plus een bètablokker, eventueel aangevuld met nitraten en calciumantagonisten. Het streefdoel is een hartslag van 60 slagen per minuut in rust, waarbij inotropica vermeden worden [16](#page=16). * **Oud myocardinfarct:** Salicylaat, bètablokker, ACE-remmer en statine [16](#page=16). * **Hartfalen:** ACE-remmer (of AT2-blokker) en bètablokker bij een ejectiefractie (EF) lager dan 40% [16](#page=16). * **Hypertensie:** Bètablokkers kunnen nuttig zijn voor perioperatieve tensiecontrole [16](#page=16). * **Diabetes:** ACE-remmers en bètablokkers kunnen een gunstig effect hebben [16](#page=16). Bij symptomatische klepstenose (aorta of mitralis) wordt bij voorkeur een klepvervanging overwogen vóór de electieve niet-cardiale chirurgie. Klepregurgitatie wordt hemodynamisch over het algemeen beter getolereerd, maar vasodilatoren kunnen overwogen worden. Hypertensie en vasopressoren vereisen extra aandacht [16](#page=16). Andere belangrijke aspecten zijn preoperatieve rookstop, correctie van anemie, adequate postoperatieve pijnstilling, en het optimaal behandelen van onderliggende aandoeningen [16](#page=16). ## 7. Perioperatieve monitoring Adequate monitoring is essentieel [17](#page=17). * **ECG:** Preoperatief, postoperatief en op dag 1 en 2 na de ingreep bij patiënten met coronair lijden [17](#page=17). * **Biologie:** CK-MB en troponine bepalingen postoperatief en op dag 1 na heelkunde bij hoog-risico patiënten [17](#page=17). * **Anti-aggregatietherapie:** Salicylaat of andere anti-plaquettaire behandeling dient zo snel mogelijk herstart te worden; salicylaat kan vaak continu gegeven worden [17](#page=17). * **Angor met ST-elevatie:** Vereist urgente coronarografie en percutane coronaire interventie (PCI), aangezien trombolyse niet altijd mogelijk is [17](#page=17). * **Hartfalen:** Correctie van de uitlokkende factoren zoals anemie, overvulling of ischemie is cruciaal [17](#page=17). * **Pacemakers en ICD's:** Controle pre- en postoperatief programmeren; bij ICD's tijdelijk uitschakelen preoperatief en herprogrammeren postoperatief, met monitoring [17](#page=17) [21](#page=21). ## 8. Lange termijn behandeling Het preoperatieve beleid reikt verder dan het directe perioperatieve risico en beleid. Het biedt een gelegenheid om de lange-termijn aanpak van patiënten met reeds bekende aandoeningen bij te sturen. Dit omvat de aanpak van risicofactoren (roken, mobiliteit) en het optimaliseren van de medicamenteuze behandeling van hartfalen, diabetes en hypertensie. Tevens kan de preoperatieve evaluatie leiden tot de detectie van nog niet gediagnosticeerde aandoeningen, zoals kleplijden of ischemisch hartlijden [18](#page=18). ## Casuïstiek en verdere evaluatie De casus van de 68-jarige man met diabetes, hyperlipemie, claudicatio intermittens, en antecedenten van myocardinfarct illustreert de stappen in de preoperatieve evaluatie. Bij deze patiënt werd op basis van een dobustress-echocardiografie uitgebreide anterolaterale ischemie vastgesteld. Een coronarografie toonde een één-takslijden met een 90% stenose in de proximale LAD. De aanpak omvatte PCI met stenting van de proximale LAD (BMS of DES) en een maand salicylaat en clopidogrel. De electieve ingreep werd één week na het stoppen van de plaatjesremmers gepland. Angor werd voorkomen door medicatieaanpassingen en de beperking door claudicatio werd in rekening gebracht. Het rationeel omgaan met bijkomende onderzoeken is van belang [19](#page=19) [22](#page=22) [4](#page=4). Een tweede casus belicht het belang van het weten of een patiënt een defibrillator of pacemaker heeft. Bij het gebruik van een elektrische bistouri kan dit leiden tot ongewenste shocks die de defibrillator interpreteert als een snel ritme. Het tijdelijk uitschakelen en postoperatief herprogrammeren van de defibrillator is noodzakelijk [20](#page=20) [21](#page=21). --- # Sportscreening en preventie van plotse dood bij sporters Dit onderwerp behandelt de evaluatie van sporters om cardiovasculaire risico's tijdens inspanning te identificeren en te beheersen, met als doel plotse dood te voorkomen [23](#page=23). ### 2.1 Plotse dood bij sportbeoefening Plotse dood bij sporters is een relatief zeldzame gebeurtenis, met een absoluut risico van 0,5 tot 2 per 100.000 atleetjaren. Hoewel het absolute risico laag is, is het relatieve risico op plotse dood tijdens sportbeoefening 2,7 keer hoger dan in rust. Dit soort events haalt vaak de media, wat de perceptie van het risico kan vergroten. Het is belangrijk op te merken dat revalidatie en recreatieve lichaamsbeweging de mortaliteit en morbiditeit bij veel hartaandoeningen, zoals ischemisch hartlijden en hartfalen, verbeteren [26](#page=26) [27](#page=27). ### 2.2 Screening van atleten De screening van atleten spitst zich toe op het identificeren van personen met een verhoogd risico op cardiovasculaire complicaties tijdens sportactiviteiten. Vaak komen patiënten met een standaardformulier voor sportdeelname. De beslissing om deel te nemen aan sport, en in het bijzonder competitieve sport, dient rekening te houden met de specifieke sport, het competitieve versus recreatieve niveau, en of de sport individueel of in groepsverband wordt beoefend [23](#page=23) [25](#page=25). #### 2.2.1 Uitdagingen bij screening Het voorkomen van plotse cardiale dood (SCD) door middel van screening is uitdagend. Er is discussie over de kosteneffectiviteit van verschillende screeningsmethoden, zelfs wanneer enkel een elektrocardiogram (ECG) wordt overwogen. Grote uitdagingen in de screening zijn [27](#page=27): * **Vals negatieven:** Slechts een beperkt aantal onderliggende aandoeningen is zichtbaar op een rust-ECG [27](#page=27). * **Vals positieven:** In een populatie met een laag risico kan screening leiden tot het medicaliseren van gezonde personen, wat een psychologische impact kan hebben [27](#page=27). Het advies is om de screening zo basaal mogelijk te houden, aangezien er geen eenduidig bewijs is voor de noodzaak van uitgebreid aanvullend onderzoek bovenop een goede anamnese en eventueel een ECG [27](#page=27). #### 2.2.2 Basisprincipes van sportmedisch onderzoek De basisprincipes van een sportmedisch onderzoek omvatten: 1. **Anamnese:** Hierbij wordt rekening gehouden met de medische voorgeschiedenis en familiegeschiedenis. Er bestaan gestandaardiseerde vragenlijsten, zoals die van de overheid, die voor de meerderheid van de personen voldoende zijn voor een initiële inschatting van het cardiovasculair risico [30](#page=30) [31](#page=31). 2. **Inschatten cardiovasculair risicoprofiel:** Dit omvat een beoordeling van risicofactoren [32](#page=32). 3. **Cardiovasculair klinisch onderzoek:** Een lichamelijk onderzoek omvat het beluisteren van het hart en de longen, en het meten van de bloeddruk [30](#page=30). 4. **ECG:** De overweging om een ECG uit te voeren is afhankelijk van de risicofactoren en de bevindingen uit de anamnese en het klinisch onderzoek. Voor een 31-jarige man met een normaal ECG was dit voldoende om verder te sporten [30](#page=30) [33](#page=33). ### 2.3 Oorzaken van plotse dood bij sporters De onderliggende cardiovasculaire aandoening is de oorzaak van plotse dood, waarbij sport een trigger kan zijn. De meest voorkomende oorzaken zijn [29](#page=29): * Ischemisch hartlijden (tot 50% van de acute events). Bij personen ouder dan 40 jaar is ischemisch hartlijden de meerderheid van de oorzaken [29](#page=29). * Hypertrofe cardiomyopathie (HCM) [29](#page=29). * Congenitale coronaire anomalie [29](#page=29). * Aortaruptuur, geassocieerd met syndromen zoals Marfan syndroom [29](#page=29). * Aortaklepstenose [29](#page=29). * Myocarditis en gedilateerde cardiomyopathie (CMP) [29](#page=29). * Primaire elektrische stoornissen [29](#page=29). Mannen hebben vaker last van plotse dood tijdens sport dan vrouwen [29](#page=29). #### 2.3.1 Gevalstudie: Jongeman, 15 jaar Een jongeman van 15 jaar vroeg zich af of hij mocht blijven voetballen. Hij had een afwijkend ECG en een familiegeschiedenis van hartritmestoornissen (voorkamerfibrilleren), gedilateerde cardiomyopathie (DCM), en een vader die op 33-jarige leeftijd een harttransplantatie onderging. Een echografie van het hart toonde hypertrabeculatie, wat kan wijzen op een vroege vorm van cardiomyopathie. Een Holter-onderzoek onthulde herhaalde, geïsoleerde ventriculaire extrasystolen (VES). Genetische screening wees op een TITIN-gen mutatie (klasse 4), vergelijkbaar met die van zijn vader [34](#page=34) [35](#page=35). Op basis van deze bevindingen werd het advies gegeven om te stoppen met competitiesport, wat een moeilijk gesprek vereist en medische/psychologische opvolging noodzakelijk maakt. Dit illustreert het belang van een grondige verdere evaluatie wanneer er aanwijzingen zijn dat er iets niet klopt, met name wanneer hypertrabeculatie kan wijzen op een onderliggende CMP [35](#page=35). > **Tip:** Bij een complexe familiale context en afwijkende onderzoeken is een grondige analyse en individueel advies cruciaal, zelfs als dit een ingrijpende aanpassing in de sportieve levensstijl betekent. > **Tip:** Een anamnese die dieper ingaat dan de standaardvragenlijst, gecombineerd met gericht klinisch onderzoek en indien nodig aanvullende onderzoeken zoals een ECG, echo of genetische screening, kan helpen bij het identificeren van verborgen cardiovasculaire risico's bij sporters. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Preoperatieve evaluatie | Een uitgebreid medisch onderzoek dat wordt uitgevoerd voordat een patiënt een chirurgische ingreep ondergaat, met als doel het inschatten van de algehele gezondheidstoestand en het minimaliseren van perioperatieve risico's. | | Sportscreening | Een medische beoordeling van individuen die deelnemen aan sportactiviteiten, met name gericht op het identificeren van potentiële cardiovasculaire risico's die tijdens inspanning kunnen optreden en het voorkomen van plotse dood. | | Cardiale antecedenten | Eerdere medische aandoeningen of gebeurtenissen gerelateerd aan het hart, zoals een myocardinfarct, angina pectoris, hartfalen of kleplijden, die relevant zijn voor de risico-inschatting bij chirurgie of sportbeoefening. | | Comorbiditeit | De gelijktijdige aanwezigheid van twee of meer medische aandoeningen bij een patiënt, wat het algehele risicoprofiel kan verhogen, bijvoorbeeld diabetes mellitus, nierinsufficiëntie of COPD. | | Functionele capaciteit | De mate waarin een individu fysieke activiteiten kan uitvoeren, vaak uitgedrukt in METs (Metabolic Equivalents), wat een indicator is van de cardiale reserve en het perioperatieve risico. | | Heelkundig risico | De waarschijnlijkheid van complicaties of sterfte gerelateerd aan een chirurgische ingreep, gebaseerd op factoren zoals de urgentie van de ingreep, het type operatie en de algemene gezondheidstoestand van de patiënt. | | Non-invasieve testen | Diagnostische onderzoeken die geen penetratie van het lichaam vereisen, zoals een elektrocardiogram (ECG), echocardiografie of inspanningstesten, om de cardiovasculaire status te beoordelen. | | Invasieve testen | Diagnostische onderzoeken die een invasie van het lichaam vereisen, zoals een coronarografie, om gedetailleerde informatie te verkrijgen over de cardiovasculaire anatomie en functie. | | Coronarografie | Een invasieve radiologische procedure waarbij contrastvloeistof in de kransslagaders van het hart wordt geïnjecteerd om vernauwingen of blokkades op te sporen. | | Stenttrombose | Een potentieel levensbedreigende complicatie die optreedt wanneer een bloedstolsel zich vormt binnenin een geplaatste stent in een bloedvat, wat kan leiden tot een acute occlusie. | | Anti-aggregantia | Medicijnen die de aggregatie van bloedplaatjes remmen, bedoeld om de vorming van bloedstolsels te voorkomen, zoals salicylaat en clopidogrel. | | Plotse dood bij sporters | Een onverwacht overlijden dat optreedt tijdens of kort na fysieke inspanning, vaak gerelateerd aan een onderliggende, niet-gediagnosticeerde cardiovasculaire aandoening. | | Ischemisch hartlijden | Een aandoening waarbij de bloedtoevoer naar de hartspier onvoldoende is, meestal veroorzaakt door vernauwingen in de kransslagaders, wat kan leiden tot angina pectoris of een myocardinfarct. | | Hypertrofe cardiomyopathie | Een genetische aandoening waarbij de hartspier abnormaal verdikt is, wat kan leiden tot hartritmestoornissen en plotselinge hartdood, met name bij jonge atleten. | | Aortaklepstenose | Een vernauwing van de aortaklep, die de bloedstroom van het linkerventrikel naar de aorta belemmert en kan leiden tot symptomen zoals pijn op de borst, duizeligheid en kortademigheid. | | ECG (Elektrocardiogram) | Een diagnostische test die de elektrische activiteit van het hart registreert en weergeeft, gebruikt om ritmestoornissen, ischemie en andere cardiale afwijkingen op te sporen. |