S1 Syndromale lessen 1.pdf

# Bovenste luchtweginfecties Dit onderwerp behandelt de veelvoorkomende infecties van de keel, neus, sinussen en oren, inclusief hun oorzaken, symptomen, en mogelijke complicaties [2](#page=2). ### 1.1 Situering en diversiteit Bovenste luchtweginfecties (BLWI) zijn een zeer frequente oorzaak van huisartscontacten. Infecties van de keel, neus, sinussen, middenoor en conjunctiva, waaronder faryngitis-tonsillitis, rhino-sinusitis, otitis en conjunctivitis. Infecties van de bronchi worden soms bij bovenste en soms bij onderste luchtweginfecties gerekend, met deels overlappende microbiologie. belangrijk te differentiëren met niet-infectieuze mechanismen zoals allergieën, wat voornamelijk gebaseerd is op klinische waarnemingen in plaats van laboratoriumanalyses [2](#page=2). #### 1.1.1 Symptomen Symptomen van BLWI ontstaan door lokale inflammatie en beschadiging, wat zich uit in neusloop, hoesten, keelpijn, hoofdpijn, oorpijn en een opgezet trommelvlies. Algemene inflammatie kan leiden tot koorts en een algemeen onwel gevoel. Functievermindering is relatief weinig en voorbijgaand, zoals verminderde geur en smaak, slikmoeilijkheden en verminderd gehoor [2](#page=2). #### 1.1.2 Complicaties Complicaties kunnen ontstaan door surinfectie met bacteriën, wat soms een ernstiger verloop geeft. Lokale uitbreiding kan ernstige gevolgen hebben, zoals keelabcessen, middenoorinfecties, trommelvliesperforaties en mastoïditis, potentieel leidend tot meningitis [2](#page=2). ### 1.2 Verdediging versus pathogenese De verdediging tegen infectie berust op de barrières van het lichaam. Pathogenese beschrijft hoe micro-organismen ziekte veroorzaken ondanks deze barrières. Dit kan gebeuren door specifieke of 'professionele' invaders zoals virussen en sommige bacteriën (bv. Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae). Vaak wordt een infectie echter vergemakkelijkt door een verminderde barrièrefunctie, bijvoorbeeld door slechte slijmafvoer, verminderde trilhaarfunctie door koude, pollutie of allergieën [3](#page=3). ### 1.3 Bacteriële verwekkers * staphylococcus aureus * streptococcus pyogenes * pneumokokken (streptococcus pneumoniae) * Haemophilus influenzae * moraxella catarrhalis #### 1.3.1 Haemophilus influenzae Haemophilus influenzae is een gramnegatieve staaf die tijdelijk de oropharynx koloniseert. Serotype b, een pathogene bacterie, heeft een kapsel en antilichamen hiertegen zijn nodig voor bescherming; zuigelingen worden hiertegen gevaccineerd. Andere stammen zijn niet gekapseld en veroorzaken alleen conditionele infecties. Virulentiefactoren omvatten structuren voor aanhechting aan epitheelcellen en IgAse [6](#page=6). #### 1.3.2 Moraxella catarrhalis Moraxella catarrhalis is een gramnegatieve diplokok en vertoont in veel opzichten gelijkenis met niet-gecapsuleerde H. influenzae [7](#page=7). ### 1.4 Specifieke aandoeningen #### 1.4.1 Faryngitis en tonsillitis (keelontsteking) Symptomen omvatten keel- en slikpijn, koorts en gezwollen regionale klieren. Het is een erg frequente aandoening. Meestal wordt het veroorzaakt door virussen, maar bacterieel gezien is S. pyogenes (of S. dysgalactiae) de meest voorkomende verwekker [8](#page=8). ##### 1.4.1.1 Complicaties van faryngitis-tonsillitis Complicaties zijn niet frequent. Een keelabces kan ontstaan door S. pyogenes of een mengsel van bacteriën, waarvoor antibiotica en drainering noodzakelijk zijn. Scarlatina (roodvonk) is een kinderziekte die nu zelden voorkomt, veroorzaakt door specifieke stammen met ernstigere ziektebeelden. Complicaties op afstand worden veroorzaakt door immunologische reacties (auto-immuun respons of neerslag van immuuncomplexen) in plaats van metastatische bacterieverspreiding. * acuut reuma (met schade aan hartkleppen en/of gewrichten) * nefrotisch syndroom/glomerulonefritis. * Deze complicaties waren de voornaamste reden voor het geven van antibiotica bij S. pyogenes-keelontstekingen, maar zijn tegenwoordig zeer zeldzaam om onduidelijke redenen [8](#page=8). > **Voorbeeld:** Een amoxicilline-rash bij een EBV-infectie. Difterie toont pseudomembranen van fibrine, bacteriën en neutrofielen. Acute necrotiserende ulceratieve faryngitis (angina van Plaut-Vincent) kenmerkt zich door pijnlijke ulceratieve tonsillitis [10](#page=10). ##### 1.4.1.2 Bijzondere verwekkers van faryngitis-tonsillitis In specifieke omstandigheden moet gedacht worden aan * gonokokken en chlamydia (door orale seks). * Corynebacterium diphtheriae, de verwekker van difterie, veroorzaakt een ernstige ziekte met potentieel fatale complicaties door toxine; deze ziekte is vrijwel verdwenen dankzij vaccinatie. * Fusospirillaire associatie (angina van Plaut-Vincent) is een pijnlijke, ulceratieve tonsillitis door dysbacteriose, die door gramkleuring gedocumenteerd kan worden. * Keelpijn kan ook deel uitmaken van een meer veralgemeende infectie, zoals mononucleose door het Epstein-Barr virus (EBV) of cytomegalovirus (CMV). * Bordetella pertussis (kinkhoest) kan ook keelklachten geven, soms in een variant met minder duidelijke 'whooping cough' [11](#page=11) [9](#page=9). #### 1.4.2 Otitis externa (ontsteking van de gehoorgang) Otitis externa is een infectie van de gehoorgang en kan qua symptomen lijken op otitis media. De pathogenese en microbiologie verschillen echter; het is een huidinfectie veroorzaakt door S. aureus, gramnegatieve staven (bv. Pseudomonas, Proteus, Enterobacter), of schimmels (bv. Aspergillus) die gedijen in vochtige of gemacereerde gehoorgangen. Het wordt niet veroorzaakt door de bacteriën van het 'infernal trio'. De behandeling is doorgaans lokaal, en indien antibiotica nodig zijn, hebben deze een ander spectrum [12](#page=12). #### 1.4.3 Otitis media (middenoorontsteking) De middenoormucosa is verbonden met de respiratoire mucosa en de nasopharynx. Normaal gesproken zijn hier geen bacteriën aanwezig door normale barrièrefuncties. Bij aanwezigheid van micro-organismen kan inflammatie en symptomen ontstaan [12](#page=12). ##### 1.4.3.1 Kliniek van otitis media Lokale tekens zijn onder andere oorpijn en loopoor. Algemene symptomen kunnen koorts, malaise, prikkelbaarheid en onwelzijn omvatten. Bij onderzoek is het trommelvlies vaak gezwollen [12](#page=12). ##### 1.4.3.2 Verwekkers van otitis media Professionele invaders vanuit de nasopharynx, voornamelijk virussen, zijn veelvoorkomend. Het 'infernal trio' (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis) zijn vaak conditionele verwekkers die optreden na mucosale schade of door slechte ventilatie en klaring van de buis van Eustachius, bijvoorbeeld na een virale infectie of bij allergie [12](#page=12). ##### 1.4.3.3 Complicaties van otitis media Complicaties zijn frequent, zoals een chronisch loopoor. Zelden, maar ernstig, kunnen mastoïditis en meningitis optreden [12](#page=12). #### 1.4.4 Conjunctivitis Conjunctivitis is meestal viraal, maar kan ook bacterieel zijn (soms secundair), veroorzaakt door stafylokokken en het 'infernal trio'. Allergie is een belangrijke differentiaaldiagnose. Bij pasgeborenen, na passage door een besmet geboortekanaal, kan chlamydia of gonorroe de oorzaak zijn. Het is belangrijk om conjunctivitis te onderscheiden van ernstigere oogaandoeningen zoals keratitis, waar herpes simplex virus, schimmels of resistentere bacteriën een rol kunnen spelen en specifieke behandeling vereist is [13](#page=13). ### 1.5 Diagnostiek De diagnose van bovenste luchtweginfecties is doorgaans klinisch. Het opsporen van een etiologische oorzaak is meestal niet nodig, omdat er geen specifieke behandeling vereist is of een 'blinde' antibioticumkeuze volstaat. Bacteriële verwekkers kunnen worden aangetoond met kweek. Het is echter belangrijk te bedenken dat de verwekkers van deze infecties ook in de nasopharynx van gezonde personen aanwezig kunnen zijn (louter kolonisatie). Een antibiogram kan eventueel voordeel bieden, maar is meestal niet noodzakelijk [14](#page=14). ### 1.6 Behandeling De behandeling is doorgaans symptomatisch, gericht op het verlichten van koorts en andere symptomen. In de regel worden geen antibiotica voorgeschreven, aangezien de infecties vaak viraal zijn, zelden complicaties geven, spontaan genezen, of omdat een antibioticum weinig verschil maakt in symptomen ten opzichte van de kosten, bijwerkingen en resistentiedruk. Klinische opvolging voor complicaties is wel van belang. Bij de keuze van een eventueel antibioticum wordt rekening gehouden met de klassieke verwekkers, met name de meest 'pathogene' uit het 'infernal trio' (de pneumokok) en S. pyogenes bij keelinfecties [14](#page=14). * * * # Onderste luchtweginfecties ## 2.1 Algemene introductie en spectrum Onderste luchtweginfecties betreffen infecties van de diepere luchtwegen, zoals bronchitis en bronchiolitis, en ook infecties van het longparenchym, zoals pneumonie. Chronisch obstructief longlijden (COPD) is een chronische ziekte die niet primair door infectie wordt veroorzaakt, maar waarbij infecties wel opstoten kunnen uitlokken [15](#page=15). ### 2.1.1 Symptomen en complicaties Typische symptomen zijn koorts en hoesten. Vaak genezen deze infecties spontaan, maar pneumonie kan gevaarlijk zijn bij patiënten met onderliggend lijden of bij ouderen. Klassieke verwekkers zijn pneumokokken en bepaalde virussen. Bijzondere verwekkers of patiëntrisico's omvatten atypische pneumonie, Legionella, en infecties bij immuungecompromitteerde patiënten [15](#page=15). Tekenen van een ernstiger verloop zijn tachypnoe, verwardheid en cyanose. Ernstige complicaties kunnen ontstaan door * orgaanfalen (onvoldoende ventilatie of zuurstoftransport), * algemene inflammatie (soms leidend tot SIRS), * bacteriëmie met ontstaan van secundaire infectiehaarden, * pleura-empyeem. * Deze complicaties kunnen een reden zijn voor hospitalisatie. ### 2.1.2 Weerstand versus pathogenese De weerstand tegen infectie in de luchtwegen kan op verschillende manieren falen. * onderbreking van barrières, zowel op cellulair niveau (beschadigd epitheel) als door externe factoren zoals pollutie, allergie, virale infecties, aangeboren ziekten (bv. cystic fibrosis), nosocomiale oorzaken (verminderd bewustzijn, onderdrukking van hoesten, ventilatie), verminderde immuniteit, eerdere infecties (bv. bronchiectasieën) en carcinomen [16](#page=16). * "professionele invaders", micro-organismen die goed zijn uitgerust om te koloniseren, directe celschade of schade door inflammatie te veroorzaken, en het immuunsysteem te ontwijken. Dit geldt voor virussen, sommige bacteriën en fungi [16](#page=16). Micro-organismen kunnen de luchtwegen bereiken via * kolonisatie van de nasopharynx gevolgd door progressie, mogelijk door micro-aspiratie. * aerosoloverdracht, waarbij het micro-organisme de bovenste luchtwegen omzeilt en direct de alveoli bereikt, met longmacrofagen als primair doelwit (bv. Legionella, TBC) [16](#page=16). ## 2.2 Verwekkers, bronnen en epidemiologie Infecties van de onderste luchtwegen worden meestal veroorzaakt door droplet-infectie van een besmettelijke persoon of drager, soms via indirect contact [17](#page=17). ### 2.2.1 Bacteriële verwekkers De meest voorkomende bacteriële verwekkers zijn het "infernal trio" (vermoedelijk Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, en Moraxella catarrhalis). In ziekenhuizen komen daar Staphylococcus aureus en gram-negatieve bacteriën bij [17](#page=17). ### 2.2.2 Virale verwekkers Virussen zijn professionele invaders en omvatten vele soorten, waaronder influenza- en parainfluenzavirussen, RSV, en SARS-CoV-2 [17](#page=17). ### 2.2.3 Atypische pneumonie Atypische pneumonie wordt gekenmerkt door een atypisch verloop, atypische radiologische bevindingen en "atypische" verwekkers. Er is vaak een grote overlap in symptomen tussen virale, typische en atypische verwekkers. Een belangrijk gemeenschappelijk kenmerk is resistentie tegen bèta-lactam antibiotica [17](#page=17). Verwekkers van atypische pneumonie zijn onder andere: * Chlamydia pneumoniae (bron: mens) en minder frequent Chlamydia psittaci (zoönose) [17](#page=17). * Mycoplasma pneumoniae [17](#page=17). * Legionella pneumophila: De bron is aerosolvorming uit water dat langere tijd op hogere temperatuur is bewaard, zoals in stagnante, oude waterleidingscircuits, reservoirs (airconditioning, douches, jacuzzi's). Pathogenese: de bacterie overleeft intracellulair in de macrofaag [17](#page=17). ### 2.2.4 Fungi (schimmels en gisten) Fungi komen zelden voor als verwekkers van luchtweginfecties. Overdracht vindt plaats via aerosol met sporen (conidia) [17](#page=17). * **Gisten** (bv. Cryptococcus): Deze zijn gekapseld en kunnen iedereen ziek maken, maar vooral personen met verminderde weerstand. Via de longen kunnen ze zich verspreiden naar het bloed en andere organen aantasten. Bij immuunsuppressie kan \_Pneumocystis jirovecii (een "atypische" fungus die veel mensen asymptomatisch koloniseert) ziekte veroorzaken [17](#page=17). * **Schimmels** (bv. Aspergillus): Deze kunnen voorkomen bij ernstige afwijkingen van de luchtwegen (kolonisatie en latere infectie van bronchiectasieën en holtes van eerdere infecties) en bij zware immuunsuppressie [17](#page=17). ### 2.2.5 Community-acquired versus Hospital-acquired Pneumonia Pneumonieën die buiten het ziekenhuis ontstaan (community-acquired pneumonia, CAP) hebben een ander spectrum van verwekkers dan ziekenhuisgerelateerde pneumonieën (hospital-acquired pneumonia, HAP, en ventilator-associated pneumonia, VAP). De behandeling verschilt dienovereenkomstig; bij niet-ernstige CAP richt men zich op pneumokokken, en bij ernstigere gevallen wordt ook rekening gehouden met atypische verwekkers. Bij HAP wordt gestart met breedspectrum antibiotica en wordt altijd een kweek met antibiogram aangevraagd [18](#page=18). ## 2.3 Diagnostiek bij luchtweginfecties ### 2.3.1 Noodzaak van verwekkeridentificatie De noodzaak om de specifieke verwekker te identificeren, hangt af van de ernst van de infectie. Bij ernstige infecties kan een hemokultuur nuttig zijn, zeker als er geen goede sputumstalen kunnen worden afgenomen [19](#page=19). ### 2.3.2 Sputum- en hemokweken * **Hemokultuur:** Dit is een type I staal, vergelijkbaar met diagnostiek voor sepsis of endocarditis [19](#page=19). * **Sputumkweek:** Dit is een type II staal. Een kenmerk van sputumstalen is dat ze bij de afname vaak gecontamineerd worden door mondflora [19](#page=19). Om toch relevante diagnostiek uit sputum te verkrijgen, zijn de volgende punten belangrijk [19](#page=19): * De aanvrager moet zorgen voor een staal van goede kwaliteit (fluimen, geen speeksel) [19](#page=19). * Het laboratorium zoekt en rapporteert alleen potentiële respiratoire pathogenen [19](#page=19). * Grote aantallen van bekende verwekkers in gramkleuring of kweek zijn een sterk argument [19](#page=19). * Veel plaveiselepitheelcellen in een gramkleuring duiden op een slechte staalkwaliteit [19](#page=19). * Stalen moeten snel naar het laboratorium worden getransporteerd om te voorkomen dat pathogenen verdwijnen of saprofytische bacteriën toenemen [19](#page=19). * Goede resultaten zijn niet te verwachten bij slecht afgenomen stalen of stalen die na de start van antibiotica zijn afgenomen [19](#page=19). * Bij bijzondere klinische beelden of situaties is communicatie met het laboratorium noodzakelijk om de standaardwerkwijze aan te passen [19](#page=19). ### 2.3.3 Andere diagnostische methoden Afhankelijk van de ernst en de vermoedelijke verwekker kunnen ook andere methoden worden ingezet [19](#page=19): * **Antigeen-/genoomtesten:** Antigeentesten voor pneumokokken en Legionella kunnen worden uitgevoerd op urinestalen, omdat bestanddelen van de bacterie via het bloed in de urine terechtkomen [19](#page=19). * **Serologie en moleculaire tests:** Deze worden in sommige omstandigheden ingezet, met name voor atypische verwekkers en virussen [19](#page=19). ## 2.4 Interpretatie in het bacteriologisch onderzoek ### 2.4.1 Strategie voor routineonderzoek De strategie in het routine bacteriologisch onderzoek is niet om alle bacteriën in een staal te identificeren en vervolgens te interpreteren, aangezien veel commensale bacteriën aanwezig zijn. In plaats daarvan wordt de kweek- en identificatietechniek afgestemd op de klinische vraag [20](#page=20). ### 2.4.2 Voorbeeld van interpretatie * **Voorbeeld 2: Sputum:** Er worden selectieve media gebruikt om te zoeken naar kolonies van klassieke pathogenen zoals pneumokokken, \_Haemophilus influenzae en \_S. aureus. Als er geen verdachte kolonies worden gevonden, stopt het onderzoek met het antwoord "commensalen, kweek negatief,...". Indien wel, worden deze geïdentificeerd en worden alleen pathogenen gerapporteerd [20](#page=20). * * * # Gastro-intestinale infecties Gastro-intestinale infecties betreffen infecties van maag, dunne en dikke darm, gekenmerkt door symptomen als diarree en braken, en hebben wereldwijd een grote impact, vooral op jonge kinderen en ouderen [21](#page=21). ### 3.1 Klinisch beeld en deelsyndromen Het hoofdsymptoom van gastro-intestinale infecties is diarree, vaak gepaard gaand met braken en soms koorts. Een belangrijke complicatie is dehydratie, die in armere landen een belangrijke doodsoorzaak is, met name bij zeer jonge kinderen en ouderen. Andere complicaties kunnen optreden door de activiteit van toxines buiten het darmstelsel, zoals het hemolytisch uremisch syndroom (HUS) [21](#page=21). De darm kan ook dienen als poort voor micro-organismen die via de bloedbaan systeeminfecties veroorzaken, zonder noodzakelijk een gastro-enteritisbeeld te geven, zoals bij Salmonella typhi (tyfuskoorts) en hepatitis A. Daarnaast bestaan er ook niet-infectieuze oorzaken van gastro-intestinale ziekten [21](#page=21). Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen: * **Gastro-intestinale infectie:** Het micro-organisme koloniseert de darm en veroorzaakt symptomen [21](#page=21). * **Voedselintoxicatie:** Bacteriën vermenigvuldigen zich in bereid of bewaard voedsel en produceren daar enterotoxines. De ziekte treedt enkele uren na inname op en is doorgaans kortdurend [21](#page=21). * **Reizigersdiarree:** Frequent voorkomend bij reizen naar landen met een ondermaatse feco-orale hygiëne, met een breed spectrum aan verwekkers [21](#page=21). #### 3.1.1 Symptomen en verwekkers Het spectrum van diarree-stoelgang varieert van vloeibaar en waterig tot bloederig. Dysenterie kenmerkt zich door etter en bloed in de stoelgang, en de patiënt is ernstiger ziek met koorts, hoofdpijn en veel krampen [22](#page=22). Verwekkers omvatten bacteriën, virussen en protozoa. De locatie van de infectie kan variëren [22](#page=22): * **In de darm:** Beperkt tot het epitheel met of zonder inflammatie, of enkel door enterotoxine [22](#page=22). * **Subepitheel:** Indicatie voor dysenterie door invasie [22](#page=22). * **Dieper in het lichaam:** Sommige pathogenen kunnen via de bloed- en lymfebaan dieper in het lichaam doordringen (bv. tyfuskoorts) [22](#page=22). * **Dunne darm (duodenum):** Giardia lamblia kan hier voorkomen, wat meer krampen dan diarree veroorzaakt [22](#page=22). * **Maag:** Helicobacter pylori infectie veroorzaakt geen diarree, maar maagontsteking en -zweren [22](#page=22). #### 3.1.2 Overdracht De meeste gastro-intestinale infecties worden exogeen overgedragen, met een belangrijke uitzondering: antibioticum-geassocieerde diarree door Clostridioides difficile, die endogeen kan zijn (veel dragers) of exogeen in ziekenhuizen [22](#page=22). De overdracht verloopt via de feco-orale route [23](#page=23). * **Reservoir:** Mensen, dieren, en zelden de omgeving zijn de natuurlijke habitats [23](#page=23). * **Vector/Carrier:** Vanuit het habitat kunnen mensen, dieren, de omgeving, water en voedselproducten fungeren als vector of carrier [23](#page=23). * **Feco-orale overdracht:** * Direct contact (via handen naar mond) of indirect via voedsel naar mond [23](#page=23). * **Belang van inoculum:** Soorten die een zeer lage inoculumdosis vereisen, worden gemakkelijker overgedragen (bv. Giardia lamblia cysten, Shigella). Voor sommige pathogenen (bv. cholera) zijn echter grote aantallen nodig, hoewel een verminderde maagzuurproductie of vetrijke maaltijden de drempel kunnen verlagen [23](#page=23). * **Jonge kinderen en 'arme landen':** Hygiëne is vaak ondermaats, met slechte scheiding tussen fecaliën en drinkwater, leidend tot contaminatie van voedsel en water [23](#page=23). * **Direct contact/consumptie van dierproducten:** Vooral niet-gekookte dierproducten kunnen bacteriën bevatten die via handen en kookgerei op rauwe voeding kunnen overgedragen worden [23](#page=23). * **Via drinkwater:** Direct of via water gebruikt voor voedselbereiding of spoelen [23](#page=23). * **Gecontamineerde planten:** Planten zelf produceren geen pathogenen, maar kunnen besmet raken via besmet water of tijdens verwerking [23](#page=23). ### 3.2 Pathogenese De pathogenese van gastro-intestinale infecties hangt af van het type verwekker (bacteriën en protozoa) [24](#page=24). * **Mechanismen:** * **Enterotoxine-effect:** Verstoort de opname van vloeistof en zouten [24](#page=24). * **Cellulair toxine:** Directe celbeschadiging [24](#page=24). * **Stoornis van de brushborder:** Verstoort de absorptie [24](#page=24). * **Invasie van de submucosa:** Veroorzaakt significante inflammatie [24](#page=24). * Veel verwekkers vertonen een combinatie van deze effecten, met stam-specifieke verschillen [24](#page=24). * **Lokale effecten:** * Waterverlies door onvoldoende absorptie of overmatige excretie [24](#page=24). * Inflammatie en/of bloedverlies [24](#page=24). Hoewel specifieke fenomenen en effecten per pathogeen beschreven zijn, zijn de symptomen globaal genomen vaak weinig voorspellend voor de specifieke verwekker [24](#page=24). * **Effecten op afstand:** * **Door invasie:** Kan leiden tot bacteriëmie, infectie van lymfatische organen, abcessen of infectie van andere organen. Entamoeba histolytica kan abcessen in de lever of hersenen veroorzaken [24](#page=24). * **Door toxines:** Shigatoxine, geproduceerd bij dysenterie, kan hoge koorts veroorzaken en heeft systemische toxiciteit met effecten op het zenuwstelsel, en HUS met effecten op de nieren [24](#page=24). ### 3.3 De verwekkers Er is een breed scala aan verwekkers van gastro-intestinale infecties, elk met specifieke biologie, ecologie en pathogenese. Het opsporen van alle verwekkers is complex en niet alle zijn in routineonderzoek beschikbaar of terugbetaald. In veel gevallen is causale behandeling niet nodig en wordt er niet-specifiek behandeld. Echter, in specifieke situaties kan identificatie van de verwekker en het bepalen van de gevoeligheid voor antibiotica nuttig zijn [25](#page=25) [26](#page=26) [32](#page=32). #### 3.3.1 Diagnose Diagnostische methoden omvatten microscopie, kweek en identificatie, antigen- of genoomdetectie, en serologie [26](#page=26). * **Microscopie:** * Gramkleuring is niet nuttig vanwege de grote hoeveelheid bacteriën in feces en het gebrek aan specifieke morfologie [26](#page=26). * Een uitzondering zijn protozoa en andere parasieten, die ongekleurd bekeken kunnen worden als trofozoieten en cysten, evenals eitjes of larven van wormen [26](#page=26). * **Kweek en identificatie:** * Coprokultuur maakt gebruik van selectieve media om bekende enteropathogenen op te sporen (enkel voor bacteriën) [26](#page=26). * Voor E. coli is identificatie van de soort alleen niet voldoende, aangezien veel stammen niet-pathogeen zijn. Slechts bepaalde serotypes zijn matig geassocieerd met een enteropathogeen mechanisme. Enteropathogene E. coli stammen worden routinematig niet opgespoord [26](#page=26). * Kweekonderzoek duurt meestal 2-3 dagen [26](#page=26). * **Antigen- of genoomdetectie:** * Nuttig voor niet-kweekbare of moeilijker aan te tonen soorten (virussen, protozoa) en vanwege de snelheid bij bacteriën en hun toxine-genen [26](#page=26). * **Serologie:** * Beperkt nut vanwege de grote verscheidenheid aan verwekkers, kruisreacties, en antilichamen door oude contacten [26](#page=26). ### 3.4 Behandeling De behandeling van gastro-intestinale infecties richt zich primair op het vermijden of behandelen van dehydratie [30](#page=30). * **Motiliteitsremmers:** Gebruik met voorzichtigheid, en absoluut niet bij bloederige diarree of dysenterie [30](#page=30). * **Zelflimiterend karakter:** De meeste infecties zijn zelflimiterend en/of viraal, waardoor antibiotica en specifieke diagnose vaak niet nodig zijn [30](#page=30). * **Epidemiologische ketens:** Identificatie van de verwekker kan belangrijk zijn voor het opsporen van epidemiologische ketens, zeker bij uitbraken (bv. norovirus) [30](#page=30) [32](#page=32). * **Specifieke behandelingen:** Sommige verwekkers worden best behandeld en vereisen dus opsporing in specifieke situaties. Concrete behandelingsrichtlijnen zijn te vinden in BAPCOC en formularia [30](#page=30). > **Tip:** In geselecteerde gevallen, afhankelijk van het klinisch beeld en de epidemiologische context, is etiologische diagnose (inclusief antibiogram) wel degelijk noodzakelijk. Dit is ook nuttig voor het ophelderen en indijken van epidemieën [32](#page=32). * * * # Urineweginfecties Dit onderwerp behandelt infecties van de blaas, nieren en prostaat, inclusief definities, symptomen, beschermingsmechanismen, diagnostiek en behandeling. ### 4.1 Definities en soorten Urineweginfecties (UWI) zijn infecties van de urinewegen, waaronder de blaas, urinebuis, nieren en prostaat [33](#page=33). * **Cystitis:** Een infectie van de blaas. Hoewel symptomatisch, is deze meestal niet ernstig en goed te behandelen [33](#page=33). * **Pyelonefritis:** Een infectie van de nier. Dit is gevaarlijker omdat het nierparenchym wordt bedreigd, met risico op nierinsufficiëntie, bacteriëmie en sepsis. De behandeling is ook complexer [33](#page=33). * **Prostatitis:** Een infectie van de prostaat, waar antibiotica door slechte penetratie beperkt werkzaam zijn [33](#page=33). Bij vrouwen is cystitis frequent door een minder effectieve barrière tegen opstijgende infecties; deze UWI is vaak ongecompliceerd, tenzij er sprake is van meerdere recidieven. Pyelonefritis wordt beschouwd als een gecompliceerde UWI (weefselinfectie). Bij mannen, kinderen en ouderen worden urineweginfecties per definitie als gecompliceerd beschouwd, omdat er vrijwel altijd sprake is van een urineafvloedstoornis [33](#page=33). Symptomen van UWI kunnen lijken op die van bepaalde seksueel overdraagbare aandoeningen (SOAs), zoals urethritis en PID [33](#page=33). ### 4.2 Symptomen, ernst en gevolgen #### 4.2.1 Symptomen * **Cystitis:** Strangurie (pijn bij plassen), dysurie (moeilijk plassen), pollakisurie (frequent plassen), plasdwang (urgency) door irritatie van de urineafvoerwegen. Soms ook buikpijn [34](#page=34). * **Pyelonefritis:** Naast de symptomen van cystitis, ook koorts met rillingen, algemeen ziek zijn en pijn in de nierloge door ontsteking [34](#page=34). * **Prostatitis:** Koorts, algemeen ziek zijn, prostaatpijn. Opstoten met meer symptomen en cystitisklachten zijn mogelijk en moeilijk te elimineren [34](#page=34). #### 4.2.2 Complicaties * **Bacteriëmie en sepsis:** Vanuit een UWI kan bacteriëmie ontstaan, wat kan leiden tot Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) en infecties op afstand (bv. protheseinfectie, endocarditis, hersenabces, spondilodiscitis) [34](#page=34). * **Nierinsufficiëntie:** Kan ontstaan bij ernstige nierparenchymschade, vooral na herhaalde infecties [34](#page=34). #### 4.2.3 Termen gerelateerd aan bacteriën in urine * **Bacteriurie:** Aanwezigheid van bacteriën in een urinestaal [34](#page=34). * **Significante bacteriurie:** Aanwezigheid van bacteriën in een urinestaal waarvan wordt aangenomen dat ze ook in de blaas aanwezig zijn [34](#page=34). * **Symptomatische bacteriurie:** Aanwezigheid van bacteriën in het urinestaal én symptomen [34](#page=34). * Significante bacteriurie zonder symptomen moet slechts in uitzonderlijke situaties behandeld en dus opgespoord worden [34](#page=34). ### 4.3 Bescherming tegen infectie en pathogenese #### 4.3.1 Barrièrefactoren Een reeks barrièrefactoren beschermt tegen infecties. Bij vrouwen is deze barrière minder effectief in het buitenhouden van bacteriën uit het colon [35](#page=35). #### 4.3.2 Ontstaan van infecties Infecties ontstaan door: * **Uropathogene soorten:** Vooral uropathogene E. coli stammen koloniseren gemakkelijk de urinewegen. Als een dergelijke stam de darm koloniseert, zijn weinig andere factoren nodig om een infectie te veroorzaken. Dit is het meest voorkomende mechanisme bij vrouwen in de geslachtsrijpe levensfase, waarbij seksueel contact een significante risicofactor is [35](#page=35). * **Afvloeistoornissen van de urine (onvolledige lediging):** Dit kan komen door congenitale afwijkingen (bij jonge kinderen, vooral jongens), zwangerschap, tumoren, blaas- of ureterstenen, prostaathypertrofie, blaasverlamming en vreemde voorwerpen in de urinewegen (bv. blaassonde). Het risico neemt toe met de leeftijd [35](#page=35). E. coli is een veelvoorkomende verwekker omdat het in de darm aanwezig is en de urinewegen relatief goed kan koloniseren. Frequent antibioticagebruik en urogenitale manipulaties (sonderingen, katheters) verhogen de kans dat andere Gram-negatieve staven \_E. coli in de darm en urinewegen vervangen [35](#page=35). #### 4.3.3 Overdracht * Grotendeels endogene infectie [35](#page=35). * Bij zorginfecties: indirecte overdracht via handen, instrumenten, katheters [35](#page=35). #### 4.3.4 Virulentiefactoren bij uropathogene \_E. coli * binnendringen van het blaasepitheel, wat recidieven kan verklaren en leiden tot vals-negatieve kweekresultaten. Ook kan het leiden tot opstijgen naar de ureters en nieren [36](#page=36). De receptoren waarop de bacterie bindt, variëren individueel, wat de individuele gevoeligheid voor UWI verklaart [36](#page=36). ### 4.4 Epidemiologie De onderliggende of bevorderende factoren van UWI bepalen de epidemiologie, inclusief het man-vrouw- en leeftijdsverloop [37](#page=37). * **Heel jong:** Congenitale afwijkingen [37](#page=37). * **Volwassenen:** Voornamelijk vrouwen (uropathogenen, seksueel contact) en zwangere vrouwen [37](#page=37). * **Ouderen:** Met toenemende leeftijd is er meer kans op afvloeistoornissen, minder beschermende vaginale microflora, en een grotere kans op antibioticagebruik en contact met de zorgsector [37](#page=37). * **Alle leeftijden:** Bij urologische manipulaties. Afvloeistoornissen worden benadrukt als risicofactor [37](#page=37). ### 4.5 Diagnostiek #### 4.5.1 Klinische diagnose Vaak, maar niet altijd, is de diagnose klinisch heel typisch [38](#page=38). #### 4.5.2 Onderzoek tijdens consultatie Kan bevestigd worden met urineonderzoek met sticks (meet nitraatmetabolisme van Gram-negatieve bacteriën en leucocytenesterase afkomstig van neutrofielen) [38](#page=38). #### 4.5.3 Laboratoriumdiagnose * **Microscopie:** Onderzoek van het urine sediment kan inflammatie aantonen (neutrofielen in sediment: pyurie) [38](#page=38). * **Kweek van bacteriën:** Agarbodems zijn kwantitatief (kolonies) en de gevonden kolonies worden geïdentificeerd [38](#page=38). * **Interpretatie:** Urine is een Type II staal, wat betekent dat de gevonden bacteriën ook contaminanten kunnen zijn (normale flora van urethra, vulva, etc.) [38](#page=38). * Bij ernstige gevallen (pyelonefritis, sepsis) en indien een goed urinestaal moeilijk te verkrijgen is, kan een hemocultuur worden afgenomen [38](#page=38). #### 4.5.4 Risico op contaminatie en interpretatie van kweekresultaten Urine is een Type II staal; juiste resultaten vereisen zorgvuldigheid [39](#page=39). * **Gerichte opsporing:** Alleen gekende uropathogenen (bv. \_E. coli, streptokokken, \_Staphylococcus saprophyticus, andere Gram-negatieve staven) worden gezocht en gerapporteerd [39](#page=39). * **Goede afname met minimale contaminatie:** * Midstream afname [39](#page=39). * Soms via eenmalige katheterisatie (minder contaminatie, maar niet zonder risico) [39](#page=39). * Andere invasieve afnames zoals suprapubische punctie geven zeer goede staalkwaliteit [43](#page=43). * **Goed transport:** Snel, of indien niet mogelijk, afkoelen om groei van kleine aantallen te voorkomen [39](#page=39). * **Kwantitatieve kweek:** * Het criterium van Kass (klassiek, maar vaak verkeerd geïnterpreteerd) stelde dat bij pyelonefritis bijna steeds meer dan $10^5$ bacteriën/ml aanwezig zijn. Bij asymptomatische personen is $10^5$ bacteriën/ml geen contaminatie [39](#page=39). * Nader onderzoek heeft aangetoond dat bij symptomatische personen vaak meer dan $10^5$ bacteriën/ml aanwezig zijn, maar ook $10^4$ (soms $10^3$, hoewel extreem) uropathogenen (vooral \_E. coli) significant kunnen zijn en behandeld moeten worden. Het gebruik van de Kass cutoff van $10^5$ bacteriën/ml kan leiden tot het missen van 30% van de infecties [39](#page=39). * Bij mannen, en ook bij staalafname via katheterisatie, is er minder twijfel en contaminatie, en zijn lagere aantallen significant [39](#page=39). > **Tip:** De arts kan eventueel een kweek doen met een dipslide, wat ook door de huisarts gebruikt kan worden [39](#page=39). ### 4.6 Specifieke situaties en populaties #### 4.6.1 UWI en mannen UWI bij mannen zijn altijd gecompliceerd, met een grote kans op afvloeistoornissen. De oorzaak moet daarom worden opgespoord [44](#page=44). * **Kinderen:** Congenitale afwijkingen [44](#page=44). * **Oudere mannen:** Prostaatvergroting [44](#page=44). * **Specifieke complicatie:** Bacteriële prostatitis, soms met negatieve urinekweek maar positieve kweek van semen of prostaatmassagevocht [44](#page=44). #### 4.6.2 UWI en kinderen UWI bij kinderen, vooral bij jongens, zijn altijd gecompliceerd en wijzen vaak op congenitale afwijkingen [44](#page=44). #### 4.6.3 UWI en zwangeren Fysiologische veranderingen tijdens de zwangerschap (hormonaal: dilatatie ureter en pyelum; mechanisch: obstructie door uterus) verhogen het risico op infectie en gecompliceerd verloop [44](#page=44). * **Gevolgen:** Ernstige gevolgen voor moeder (acute pyelonefritis, sepsis) en foetus (groeivertraging, prematuriteit) [44](#page=44). * **Behandeling:** Zwaardere behandeling, met name langere duur [44](#page=44). * **Screening:** Zwangeren worden gescreend op urineweginfecties, wat een van de weinige indicaties is voor screening op UWI [44](#page=44). #### 4.6.4 Asymptomatische bacteriurie (afgezien van zwangeren) * Frequent bij bejaarden, diabetici, dragers van een blaaskatheter, urologische patiënten en bedlegerigen [44](#page=44). * Behandeling is niet nodig en opsporing wordt afgeraden [44](#page=44). * Incorrecte toepassing is een grote oorzaak van overbodig antibioticagebruik en resistentie [44](#page=44). ### 4.7 Verwekkers van UWI E. coli is verreweg de meest voorkomende verwekker van UWI, zowel bij poliklinische als ziekenhuispatiënten. Het verschil in de percentages van infecties veroorzaakt door andere Gram-negatieve staven tussen ambulante en gehospitaliseerde patiënten weerspiegelt een andere epidemiologie, overdracht, risicofactoren en pathogenetische mechanismen. Ziekenhuisisolaten dragen vaak multipele antibioticumresistenties en koloniseren patiënten in het ziekenhuis, met name diegenen die antibiotica ontvangen [45](#page=45). ### 4.8 Behandeling De ernst, het risico op complicaties en resistentie bepalen de aard, dosis en duur van de behandeling [46](#page=46). * Cystitis zonder extra risicofactoren geneest vaak vlot en spontaan [46](#page=46). * **Urinare antiseptica:** Antibiotica met hoge concentratie in de urine, maar niet op andere plaatsen. Ze kennen weinig resistentie omdat ze zelden in andere situaties worden gebruikt. Voorbeelden zijn furadantine en fosfomycine. Ze zijn niet geschikt voor systemische infecties, dus ook niet voor parenchyminfecties (pyelonefritis, prostatitis) [46](#page=46). * **Niet-gecompliceerde cystitis (vrouw, geen frequente recidieven):** Urinaire antiseptica, louter empirisch, volstaat met een korte kuur: nitrofurantoïne of trimetoprim (3-5 dagen), of fosfomycine (1 dosis). Deze zijn werkzaam tegen een groot deel van \_E. coli, \_S. saprophyticus en enkele andere [46](#page=46). * **Andere infecties:** Het is het best om de verwekker te identificeren en een antibiogram uit te voeren. Empirisch wordt gestart met antibiotica met een grote kans op activiteit (breder spectrum), voldoende weefselconcentratie, en een langere duur (7-10 dagen of meer, langer bij pyelonefritis) [46](#page=46).

| Term | Definition | |------|------------| | Syndroom | Een verzameling van symptomen en klinische verschijnselen die samen een herkenbaar ziektebeeld vormen, vaak met een gemeenschappelijke oorzaak of mechanisme. | | Verwekker | Een micro-organisme (zoals een bacterie, virus, schimmel of parasiet) dat in staat is om een infectieziekte te veroorzaken. | | Epidemiologie | De wetenschap die zich bezighoudt met de verspreiding, oorzaken en beheersing van ziekten en gezondheidsproblemen in populaties. | | Laboratoriumdiagnostiek | Het gebruik van laboratoriumonderzoek, zoals kweek, microscopie of moleculaire tests, om de aanwezigheid van ziekteverwekkers of andere afwijkingen aan te tonen. | | Pathogenese | Het mechanisme waarmee een ziekteverwekker ziekte veroorzaakt, inclusief de interactie tussen de microbe en de gastheer, en de daaruit voortvloeiende schade. | | Barrière | Een verdedigingsmechanisme van het lichaam dat helpt om het binnendringen van ziekteverwekkers te voorkomen, zoals huid, slijmvliezen, en afweercellen. | | Virulentie | De mate waarin een ziekteverwekker in staat is om ziekte te veroorzaken; kenmerken die bijdragen aan de infectiekracht van een micro-organisme. | | Kolonisatie | De aanwezigheid van micro-organismen op of in het lichaam zonder dat dit direct ziekte veroorzaakt; ze kunnen echter wel een bron van infectie zijn. | | Droplets | Kleine druppeltjes die worden uitgescheiden bij hoesten, niezen of praten, en die ziekteverwekkers kunnen verspreiden. | | Facultatieve pathogeen | Een micro-organisme dat normaal gesproken niet ziekteverwekkend is, maar onder bepaalde omstandigheden, zoals bij een verzwakt immuunsysteem, wel infecties kan veroorzaken. | | Obligate pathogeen | Een micro-organisme dat altijd ziekte veroorzaakt wanneer het het lichaam binnendringt. | | Bronchiolitis | Een ontsteking van de kleine luchtwegen (bronchiolen) in de longen, meestal veroorzaakt door een virus, vooral bij jonge kinderen. | | Pneumonie | Een infectie van het longparenchym, die kan leiden tot ontsteking en ophoping van vocht in de longblaasjes, wat ademhalingsproblemen veroorzaakt. | | Parenchym | Het functionele weefsel van een orgaan, in tegenstelling tot het stroma (ondersteunend weefsel). Bij de longen verwijst het naar de alveoli en bronchiolen. | | Sepsis | Een levensbedreigende toestand die wordt veroorzaakt door een ontregelde reactie van het lichaam op een infectie, leidend tot orgaanfalen. | | Bacteriëmie | De aanwezigheid van bacteriën in de bloedbaan. | | Atyische pneumonie | Een longontsteking veroorzaakt door micro-organismen die afwijken van de klassieke verwekkers, zoals Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae of Legionella. | | Feco-orale overdracht | De verspreiding van ziekteverwekkers via de fecale-orale route, waarbij de microbe via ontlasting in de mond van een ander persoon terechtkomt. | | Enterotoxine | Een toxine geproduceerd door bacteriën die specifiek de cellen van het maag-darmkanaal aantast, wat leidt tot diarree en braken. | | Dysenterie | Een ernstige vorm van diarree gekenmerkt door bloed en slijm in de ontlasting, vaak gepaard gaand met buikkrampen en koorts. | | Cytokine | Kleine eiwitten die een rol spelen in de communicatie tussen cellen en het reguleren van het immuunsysteem en ontstekingsreacties. | | Uropathogeen | Een bacteriesoort die specifiek infecties van de urinewegen kan veroorzaken, zoals uropathogene Escherichia coli (UPEC). | | Pyurie | De aanwezigheid van een verhoogd aantal witte bloedcellen (neutrofielen) in de urine, wat duidt op ontsteking of infectie van de urinewegen. | | Significante bacteriurie | De aanwezigheid van een aanzienlijke hoeveelheid bacteriën in een urinestaal, wat meestal wijst op een infectie, hoewel asymptomatic bacteriurie ook kan voorkomen. | | Asymptomatische bacteriurie | De aanwezigheid van bacteriën in de urine zonder dat er symptomen van een urineweginfectie zijn. Dit behoeft meestal geen behandeling, behalve in specifieke situaties zoals zwangerschap. | | Cystitis | Een ontsteking van de blaas, meestal veroorzaakt door een bacteriële infectie, gekenmerkt door symptomen zoals pijn bij het plassen en veelvuldig plassen. | | Pyelonefritis | Een bacteriële infectie van het nierbekken en het nierweefsel zelf, een ernstigere vorm van urineweginfectie die kan leiden tot nierbeschadiging en sepsis. | | Transcellulaire migratie | Het proces waarbij micro-organismen zich door de cellen van een epitheellaag heen bewegen om de onderliggende weefsels te bereiken. | | IgAse | Een enzym geproduceerd door bepaalde bacteriën dat IgA-antilichamen, een belangrijk onderdeel van de immuunrespons op slijmvliezen, kan afbreken. | | Complementactivatie | Het proces waarbij het complementsysteem, een onderdeel van het aangeboren immuunsysteem, wordt geactiveerd om micro-organismen te bestrijden. | | Sputum | Slijm dat wordt opgehoest uit de luchtwegen, gebruikt voor diagnostisch onderzoek naar infecties of andere aandoeningen van de longen. | | Hemokultuur | Een laboratoriumtest waarbij bloed wordt afgenomen en in speciale kweekmedia wordt geplaatst om de aanwezigheid van bacteriën of schimmels in de bloedbaan op te sporen. | | Enteropathogeen | Een bacterie die ziekten van het maag-darmkanaal kan veroorzaken. | | Resistente bacteriële stam | Een bacterie die ongevoelig is geworden voor een of meerdere antibiotica, wat de behandeling van infecties bemoeilijkt. | | Reservoire | De natuurlijke leefomgeving van een ziekteverwekker, waaruit deze kan overgedragen worden op een gastheer. | | Inoculum | Het aantal micro-organismen dat nodig is om een infectie te veroorzaken. Een klein inoculum betekent dat de infectie zeer besmettelijk is. | | Adhesines | Moleculen op het oppervlak van micro-organismen die het mogelijk maken om zich te hechten aan gastheercellen. | | Fimbriae | Haarachtige structuren op het oppervlak van bacteriën die helpen bij adhesie aan gastheercellen. | | Uroplakine | Eiwitten die het epitheel van de blaas bedekken en belangrijk zijn voor de barrièrefunctie van de blaaswand. | | Glycolipidenreceptor | Moleculen op het celoppervlak die dienen als bindingsplaatsen voor bacteriën of virussen. | | Urogenitale manipulaties | Medische procedures die de urinewegen of de geslachtsorganen betreffen, zoals het inbrengen van een katheter of een cystoscopie. | | Empirische behandeling | Behandeling die wordt gestart op basis van de meest waarschijnlijke diagnose, zonder dat de precieze verwekker en de gevoeligheid voor antibiotica bekend zijn. | | Urinair antisepticum | Een geneesmiddel met antibacteriële eigenschappen die zich primair concentreert in de urine en voornamelijk wordt gebruikt voor de behandeling van ongecompliceerde blaasontstekingen. | | Kweekbodem | Een medium dat wordt gebruikt in het laboratorium om micro-organismen te laten groeien en vermenigvuldigen. | | Dipslide | Een eenvoudige methode voor het testen van urine op bacteriële groei, vaak gebruikt in de huisartsenpraktijk. |